1、1直肠癌化学治疗临床路径一、适用对象第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1 伴 Z85.007，C78.501伴Z51.1），符合以下情形：1.期III期需行术后 辅助化疗患者。2.新辅助化疗。3.晚期/转移性直肠癌患者。二、诊断依据根据国家卫生计生委结直肠癌诊疗规范（2015版）等。1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁
2、周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外2浸润情况。观察是否有指套血染。3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查 CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。（2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤
3、浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹、盆腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。三、选择化疗方案根据国家卫生计生委结直肠癌诊疗规范（2015版）。四、标准住院日临床路径标准住院日为812天。3五、进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1 伴 Z85.007，C78.501伴Z51.1直肠癌疾病编码。2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院
4、期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、化学治疗前准备需 3-5天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及便潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物（必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242 、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢 转移患者建议检测CA125）。 （3）心电图、病理检查。2.根据情况可选择的检查项目：（1）直、结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影。（2）经直肠腔内超声。（3）B超检查：了解患者有无复发转移。（4）提示转移时，可进行相关部位CT/MRI检查。（5）直肠癌分期、评价肝转移病灶的及怀
5、疑腹膜以及肝4被膜下病灶时首选MRI检查。（6）合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。3.签署化疗及其他相关同意书。七、化学治疗方案根据国家卫生计生委结直肠癌诊疗规范（2015版），结合患者的疾病状态选择化疗方案及周期数（见表1-6）。表1.直肠癌化学治疗mFOLFOX6方案药物 剂量mg/m 2及途径 时间(天)奥沙利铂 85 IV drip d1 Q14d醛氢叶酸 400 IV drip d1 Q14d氟尿嘧啶 400 IV bolus d1 Q14d氟尿嘧啶 1200 CIV d1-2 Q14d表2. 直肠癌化学治疗CapeOX 方案。药物 剂量mg/m 2及途径 时间(天)奥沙利铂 1
6、30 IV drip d1 Q21d卡培他滨 850-1000 PO Bid d1-14 Q21d表3. 直肠癌化学治疗FOLFOXIRI方案。药物 剂量mg/m 2及途径 时间(天)奥沙利铂 85 IV drip d1 Q14d伊立替康 165 IV drip d1 Q14d醛氢叶酸 400 IV drip d1 Q14d氟尿嘧啶 1600 CIV d1-2 Q14d八、化疗后必须复查的检查项目 1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。52.监测CEA等肿瘤标志物。3.脏器功能评估。九、化疗中及化疗后治疗化疗期间脏器功能损伤的相应防治
7、：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂、止泻剂、G-CSF支持等。十、出院标准1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.没有需要住院处理的并发症。十一、变异及原因分析1.围治疗期有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.70岁以上的结肠癌患者根据个体化情况具体实施。4.医师认可的变异原因分析。5.其他患者方面的原因等。6临床路径表单适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18/D01.0）+行化疗患者姓名： 张师亭 性别：男 年龄： 64 门诊号：
8、 住院号：10697777住院日期： 2018 年 01 月 22 日 出院日期： 2018 年 2月 01 日 标准住院日：8-14天时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-8天（化疗开始以folfox方案为例）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 上级医师查房与化疗评估 上级医师查房 完成化疗准备与化疗评估 根据体检、检查、结果，进分期，制订化疗方案 签署放化疗知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待化疗期注意事项重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查 糖化血红蛋
9、白 肺功能、超声心动图长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 普食 患者既往疾病基础用药临时医嘱： 1;0.9%NS100ml+西米替丁针400mg.ivgtt 2:5%GS500ml+0.9%氯化钾针10ml+维生素B6针0.2+维生素C针3.0.ivgtt 3:复方氨基酸针250ml.ivgtt长期医嘱： 肿瘤护理常规 二级护理 抗肿肿瘤化学药物配置 卡培他宾片：1.0，tid,po 盐酸格拉司琼3mg/托烷司琼4mg.iv 1;0.9%NS100ml+西米替丁针400mg.ivgtt 2:5%GS500ml+0.9%氯化钾针10ml+维生素B6针0.2+维生素C针3.0.ivgtt 3:复
10、方氨基酸针250ml.ivgtt 盐酸格拉司琼3mg/托烷司琼4mg.iv 复方斑蝥胶囊：2粒。tid po临时医嘱： 抗肿肿瘤化学药物配置 5%GS500ml+奥沙利铂150mg/奈达铂针120-150mg.ivgtt主要护理工作 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导并协助患者到相关科室进行检查 告知特殊检查（如结肠镜、下消化道造影等）注意事项 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 肠道准备 告知患者检查日晨禁食水 化疗前心理疏导及相关知识的指导病情变异记录无 ：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师7签名时间 住院第8-9天 住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，对化疗进行评估，确定有副反应症 完成术后病程记录和上级医师查房记录 完成出院小结 完成病案首页的填写 通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 出院带药主要护理工作实施相应等级护理、饮食、活动指导 帮助患者办理出院手续、交费等事项 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名8
