1、江苏省建设工程施工阶段监理现场用表说明(第五版)目 录A 类表A1 总监理工程师任命书A2 监理日志A3 监理规划A4 监理实施细则A5 工程开工令A6 旁站记录表（通用）A7 _会议纪要A8 监理月报A9 工程款支付证书A10 监理通知单（ 类）A11 工程暂停令A12 工程复工令 A13 监理备忘录A14 监理报告A15 工程质量评估报告A16 监理工作总结A17 工程监理资料移交单B 类表B0.1 施工组织设计/方案报审表B0.2 工程开工报审表B0.3 施工现场质量、安全生产管理体系报审表B0.4 分包单位资质报审表B1.1 施工试验室报审表B1.2 施工控制测量成果报验表B1.3 工
2、程材料、构配件、设备报审表B1.4 隐蔽工程/检验批/分项工程报验表B1.5 混凝土浇筑报审表B1.6 分部工程报验表B2.1 工程计量报审表B2.2 费用索赔报审表B2.3 工程款支付报审表B3.1 施工进度计划报审表B3.2 工程临时/最终延期报审表B4.1 施工起重机械设备进场/使用报审表B5.1 监理通知回复单（ 类）B5.2 工程复工报审表B5.3 单位工程竣工验收报验表B5.4 施工单位通用报审表C 类表C1 工程联系单C2 工程变更单C3 索赔意向通知书A1总监理工程师任命书总监理工程师任命书工程名称： 编号：A1 建设单位签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间致 ： （
3、建设单位） 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师，负责履行建设工程监理合同 、主持项目监理机构工作。工程监理单位(章)： 法定代表人（签字）： 年 月 日抄送：施工单位注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A2监监 理理 日日 志（志（ ）日期： 年 月 日 天气： 星期： 气温： 工程名称: 监理工作情况施工单位 施工内容及进度施工情况其它事项本日现场监理人员记录人: 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:江苏省住房和城乡建设厅监制 A 3工程监监 理理 规规 划划年 月 日 至 年 月 日内容提要： 工程概况监理工作范
4、围、内容、目标监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责监理工作制度工程质量控制工程造价控制工程进度控制安全生产管理的监理工作合同与信息管理组织协调监理工作设施监理单位（章）： 总监理工程师： 公司技术负责人： 日 期： 江苏省住房和城乡建设厅监制A4工程监理实施细则监理实施细则（ ）内容提要：专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 江苏省住房和城乡建设厅监制A5工程开工令工程开工令工程名称： 编号：A5 施工项目经理部签收人姓名及时间建设单位签收人姓名及时间致： （施工项目经理部）经审查，本工程已具
5、备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为 年 月 日。附件：工程开工报审表（附件共 页）项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A6旁站记录表（通用）旁站记录表（通用）工程名称： 编号：A6 日期及气候： 施工单位：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间：施工情况：发现问题：处理情况：旁站监理人员（签字）： 年 月 日江苏省住房和城乡建设厅监制A7会议纪要会议纪要工程名称： A7 各与会单位:现将 会议纪要印发给你们,请查收。附：会议纪要正文共 页。项
6、目监理部(章): 总监理工程师： 日期： 会议地点 会议时间组织单位 主持人会议议题与会单位 与会人员各与会单位及人员签到栏注：A71 为监理例会、A72 为专题会议、A73 为项目监理部内部会议。江苏省住房和城乡建设厅监制A8工程监理月报监理月报第期年 月 日 至 年 月 日内容提要：工程实施概况质量控制情况费用控制情况进度控制情况安全生产管理的监理工作其它事项项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 江苏省住房和城乡建设厅监制A8-1本月工程实施概要本月工程实施概要相关情况登记本月日历天 天 实际工作日 天建设单位通知单 份 工程暂停令 份监理通知单 份 监理备忘录 份例会会议纪要
7、份 专题会议纪要 份本月工程现场大事记江苏省住房和城乡建设厅监制A8-2本月工程质量控制情况评析本月工程质量控制情况评析本月质量控制情况登记本月抽查、见证试验次数 次 试验结果不合格次数 次设备开箱检查次数 次 检查不符合要求次数 次本月查验分项工程 项 其中一次验收合格计 项发出监理通知单（质量控制类） 份工程质量情况简析（文字或图表）下月质量情况预计和目标江苏省住房和城乡建设厅监制A8-3本月费用控制情况评析本月费用控制情况评析工程总投资额 万元截止本月 25 日累计完成金额占总投资额百分比 本月批准付款 万元 累计批准付款额 万元本月发生批准索赔 万元 累计发生索赔额 万元发出监理通知单
8、（造价控制类） 份工程费用控制情况简析（文字或图表）预计下月工程发生费用金额江苏省住房和城乡建设厅监制A8-4本月工程进度控制情况评析本月工程进度控制情况评析工程开工日期 工程竣工日期本月计划完成至本月实际完成至本月批准延长工期 天 累计延长工期 天发出监理通知单（进度控制类） 份本月工程进度情况简析（文字或图表）下月工程进度展望江苏省住房和城乡建设厅监制A8-5本月施工安全生产管理工作评析本月施工安全生产管理工作评析本月安全检查次数 次发出监理通知单（安全类） 份工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）施工单位安全生产管理状况：履行监理安全职责情况：下月安全生产管理的监理工作展望和目标江苏
9、省住房和城乡建设厅监制A8-6本月工程其它事项本月工程其它事项江苏省住房和城乡建设厅监制A9工程款支付证书工程款支付证书工程名称： 编号：A9 事由 签收人姓名及时间致： (施工单位)根据工程施工合同的规定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计(大写) (小写： )。其中：1、施工单位申报款为： 2、经审核施工单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件：工程款支付报审表及附件。项目监理机构(章)： 总监理工程师（签字、执业印章）： 日期： 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A10监理通知单（监理通
10、知单（ 类）类）工程名称： 编号：A10 施工项目经理部签收人姓名及时间建设单位签收人姓名及时间致： （施工项目经理部） 事由：内容：如对本监理通知单内容有异议，请在 24 小时内向监理提出书面报告。附件共 页，请于 年 月 日前填报回复单（B5） 。抄送： 建设单位项目监理机构(章) ：总监理工程师/专业监理工程师（签字）： 年 月 日注：1、本通知单分为质量控制类（A10 1） 、造价控制类（A10 2） 、进度控制类（A103） 、安全文明类（A 104） 、工程变更类（ A105） 。2、本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A11工程暂停令工
11、程暂停令工程名称： 编号：A11 施工项目经理部签收人姓名及时间建设单位签收人姓名及时间致： (施工项目经理部)由于 原因, 现通知你方于 年 月 日 时起, 暂停部位(工序)施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A12工程复工令工程复工令工程名称： 编号：A3-1 施工项目经理部签收人姓名及时间建设单位签收人姓名及时间致： （施工项目经理部）我方发出的编号为 工程暂停令 ，要求暂停施工的部位（工序） ，现已具备复工条件。经建设单位同意，通知你方
12、于 年 月 日 时起恢复施工。附件： 工程复工报审表 其他项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 日期： 注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A13监理备忘录监理备忘录工程名称： 编号：A13 事由 签收人姓名及时间致： 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字）： 日期： 抄送： 签收人姓名： 时间： 抄报： 签收人姓名： 时间： 注：、本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理通知单中的应执行事项施工单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。、本备忘录分为对建设单位备忘录（A131） 、对施工单位备忘
13、录（A132） 。江苏省住房和城乡建设厅监制A14监监 理理 报报 告告工程名称： 编号：A 14 事由主管部门签收人姓名及时间致 ： （主管部门） 由 （施工单位）施工的 （工程部位） ，存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为的监理通知单/工程暂停令 ，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他：项目监理机构(章)： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 日期： 注：当发现存在质量事故隐患、安全事故隐患并已要求施工单位整改，但施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构采用此单及时向有关主管部门报告。江苏省住房和城乡建设厅监制A15工程工程质量评估报告内容
14、提要： 工程概况工程参建单位工程质量验收情况工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论建 设 单 位： 设 计 单 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位 (章)： 总监理工程师： 公司技术负责人: 日 期： 江苏省住房和城乡建设厅监制A16工程监理工作总结监理工作总结年 月 日 至 年 月 日内容提要： 工程概况项目监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况说明和建议监理单位（章）： 总监理工程师： 法定代表人： 日 期： 江苏省住房和城乡建设厅监制A17工程监理资料移交单工程监理资料移交单工程名称： 编号：A17 致： （建设单位）我方现将
15、工程监理资料移交给贵方,请予以审查、接收。附件：1、工程监理资料清单 2、工程监理资料整理归档文件项目监理部（章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 建设单位签收人姓名及时间项目监理部签收人姓名及时间建设单位审查、接收意见：建设单位（章）： 负责人（签字）： 日期： 江苏省住房和城乡建设厅监制B0.1施工组织设计方案报审表施工组织设计方案报审表工程名称： 编号：B0.1 致： （项目监理机构）我方已完成 工程施工组织设计（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件： 1 施工组织设计 2 工程（专项）施工方案 3 工程施工方案 4本次申报内容系第 次申报。施工项目经理部（章）： 项目经理（签
16、字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间审查意见:专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日建设单位签收姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）：建设单位(章): 建设单位代表（签字）： 年 月 日注：1、施工项目经理部应提前 7 日提出本报审表。2、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B0.2工程开工报审表工程开工报审表工程名称： 编号：B0.2 致： （建设单位）我方承担的 工程/分包
17、工程，已完成附件中所述的相关准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审核，批准。附件： 设计交底和图纸会审。 施工组织设计（B0.1 ） 。 施工进度计划（B3.1 ） 。 施工质量、安全生产管理体系（B0.3 ） 。 。 进场道路及水、电、通信、临设等。施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日项目监理机构签收人姓名及时间施工单位签收 人姓名及时间审核意见：方案 1： 施工单位已具备相应开工条件 施工单位尚不具备相应的开工条件方案 2： 空白，由总监填写施工单位是否具备开工条件及其理由）项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日建设单位签收人
18、姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间建设单位审批意见：方案 1： 施工许可手续均已办妥，同意 年 月 日开工。 我方开工准备工作尚未办妥，本工程暂缓开工。 施工单位不具备开工条件，不同意开工。 方案 2：（空白，由建设单位填写审批意见）建设单位(章): 建设单位代表（签字）： 年 月 日注：1、施工单位应在计划开工日期 7 天前提出本报审表。2、施工单位未取得工程开工令不得擅自开工。3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B0.3施工现场质量、安全生产管理体系报审表施工现场质量、安全生产管理体系报审表工程名称： 编号：B0.3 致： （项目监理机构
19、）我方施工现场质量、安全生产管理体系已建立，请予审查。本次申报内容系第 次申报。附件：1、项目部组织机构，项目经理、安全员等专职管理人员、特殊工种岗位资格证书。2、施工单位安全生产许可证。3、质量、安全生产管理制度。施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 日期: 项目监理机构签 施工项目经理收人姓名及时间 部签收人姓名及时间审查意见:专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见：项目监理机构(章): 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日注：承包单位项目经理部应在计划开工 7 日前提出本报审表。江苏省住房和城乡建设厅监制B0.4分包单位资质报审表分包单位资质报审表工程名称：
20、编号：B0.4 致： （项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工。请予以审查。分包工程名称（部位） 分包工程量 分包工程合同额合计附件： 1 分包单位资质材料：营业执照、资质证书等。 2 分包单位安全生产许可证。 3 分包单位类似工程业绩。 4 分包单位专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。 5 施工单位对分包单位的管理制度。 6 其他资料。施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日项目监理部签收人姓名及时间施工单位签收人姓名及时间审核意见：项目监理机构(章): 总监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位签收人姓名及时间项目监理机构签收人姓名及时间审批意见： 建设单位(章): 建设单位代表（签字）： 年 月 日注：1、施工单位项目经理部一般应在分包工程开工提 7 日前提出本报审表。2、施工单位应在分包工程开工前向建设单位和监理单位提交分包合同副本。3、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B1.1施工试验室报审表施工试验室报审表工程名称： 编号：B1.1
