1、呼吸机基本知识模式1、A/C 模式： 是辅助通气（AV ）和控制通气（ CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即 CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即 AV。例：患者调 A/C 模式时，如果患者没有自主呼吸，那就全部由机器送气即控制模式（PB840 呼吸机上会显示 C） ，如果患者有自主呼吸，且自主呼吸频率大于机器设定值时呼吸机即按患者自主的呼吸频率送气即辅助模式（此时送气量也是由事先调整好的参数送气。 ） （PB840 呼吸机上会显示 A）使用 A/C 模式（定容型）时应调
2、整以下参数：潮气量、呼吸频率、氧流量、触发敏感度， （必要时调 peep） 。2、SIMV 模式同步间歇指令通气：是指呼吸机以预设指令频率向患者输送常规通气，在两次机械呼吸之间允许患者自主呼吸。 （其实就是指呼吸机在每分钟内按预设的呼吸参数（呼吸频率、潮气量、呼吸比值等）给予患者指令通气，在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸，如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间歇正压通气。特点：通气设定 IMV 的频率和潮气量确保最低分钟量； SIMV 能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响； 通过调整预设的 IMV 的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支
3、持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩； 用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及 VT 设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发灵敏度，当压力控制 SIMV 时需设置压力水平及吸气时间。3、Spont 自主呼吸模式：是指呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制的呼吸模式，即病人控制呼吸机，呼吸机仅提供吸入氧浓度，压力支持通气和病人的呼吸末继续抬高，增加气体交换面积（frc） 。参数调整：氧浓度特点：适用予张立性气胸的患者。4、压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气时患者都能接受一定水平的压力支持，以
4、辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。特点： 适用于有完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功； PSV 是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩； 对血流动力学的影响较小，包括心脏外科手术后患者; 一些研究认为 5-8 厘米水柱的 PSV 可克服气道导管和呼吸机回路的阻力，故 PSV 可应用予呼吸机的撤离； PSV 的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持水平，故对严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者应用时格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足；当出现浅快呼吸患者，应调整 PS
5、水平以改善人- 机不同步； 当管路有大量气体泄漏，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式，还需设置后备通气。参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度（ESENS） 。PEEP 呼气末正压: 指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症PEEP 的主要作用1呼气末正压的顶托作用 呼气末小气道开放利于 CO2 排出。如 COPD 患者
6、，加用适当的 PEEP 可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“ 活瓣“ 作用，利于 CO2 排出。2呼气末肺泡膨胀功能残气量（ FRC）利于氧合 如低氧血症，尤其是 ARDS者，单靠提高 FiO2 氧合改善不大，加用 PEEP 可以提高氧合量。3肺炎、肺水肿，加用 PEEP 除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。4大手术后预防、治疗肺不张。 一般认为，对 COPD 患者选用 25cmH2O 的 PEEP 可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对 8cmH2O 以上的 PEEP 则需持特别慎重的态度。 机体对新水平 PEEP 的适应需要 15 分钟 15 分钟增加一次，每次增加 2cm
7、H2O。 减少 PEEP 每次 2-5cmH2O，间隔 1-6 小时PEEP 的设定：设置 PEEP 的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服 PEEPI 引起呼吸功的增加。PEEP 常应用于以 ARDS 为代表的 I 型呼吸衰竭， PEEP 的设置在参照目标 PaO2 和氧输送的基础上，与 FiO2 与 VT 联合考虑，虽然 PEEP 设置的上限没有共识，但下限通常在 P-V 曲线的低拐点或低拐点之上2cmH2O；还可以根据 PEEPI 指导 PEEP 的调节，外源性 PEEP 水平大约为 PEEPI 的 80%时不增加总 PEEP。呼吸机参数的设
8、定：一、呼吸机的潮气量的设置成人潮气量一般为 515ml/kg，812ml/kg 是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过 3540cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于 812ml/kg 。二、呼吸机机械通气频率的设置对于成人，机械通气频率可设置到 820 次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设
9、定较高的机械通气频率（20 次/分或更高） 。机械通气 1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和 pH 值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。三、呼吸机吸呼比的设置机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要 0.81.2 秒，吸呼比为 11.5 12。2对于控制通气的患者，一般吸气时
10、间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。四、呼吸机吸入氧浓度的设置机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于 5060。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度8890 。
