1、（一） 首次床旁医患沟通记录单姓名： 住院号： 1、 初步诊断：2、 诊断依据：3、 病情状况及病程阶段：4、 初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、 进一步治疗及检查方案：6、 拟行治疗时间：7、 治疗风险、药物副作用及花费估算：8、 需要患者及其家属配合的事宜：9、 患者需要了解的其他情况：今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：年 月 日（二） 住院期间医患沟通记录单姓名： 住院号： 1、 明确诊断：2、 主要治疗手段：3、 重要检查及结果：4、 可能出现的并发症：5、 药物使用
2、及其不良反应：今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：年 月 日注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。（三） 术后医患沟通记录单姓名： 住院号： 1、 手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、 术后诊断：3、 术后主要治疗：4、 术后注意事项：5、 需要患方配合事宜：今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：年 月 日（四） 出院前医患沟通记录单姓名： 住院号： 1、 简要治疗过程：2、 出院前诊断：3、 治疗效果：4、 出院后注意事项：5、 出院用药及用法：6、 随访：今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：年 月 日
