1、1临床药师培训学员考核案例（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）病史摘要：患者，男，50 岁，身高 176cm，体重 61kg，体重指数19.7kg/m2。于 2015.6.24 收入院。主诉：侵袭性肺曲霉菌病治疗 5 月余。现病史：患者 8 个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多种抗菌药物治疗，症状无明显好转，后出现活动后憋气，痰中带血，就诊某医院，行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病” ，静脉应用“伊曲康唑”治疗 20 天后复查肺 CT 提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊，仍咳嗽咳痰，活动后憋气。自 2015-1-23 至今先后多次入住呼吸
2、科，给予伏立康唑静脉及序贯口服规范治疗，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻治疗，病情好转，于 2015-5-16 出院。出院后继续口服伏立康唑 0.2g bid，病情尚稳定，5 天前患者出现喘憋加重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心，无发热、寒战，无胸痛，无呕吐。今日为进一步治疗收入院，此次患病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。既往史：两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，预防接种随当地。既往用药史：伏立康唑片 0.2g po bid。个人史及家族史：生于当地，无烟酒嗜好。23 岁结婚，
3、婚后育有 1 儿 1 女，孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。父亲因“骨肿瘤”去世，母亲死因不详，否认家族中有遗传病、传染病史。过敏史：无食物、药物过敏史。查体：T 36.2，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 110/74mmHg。中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。余未见明显阳性体征。辅助检查：2015-06-24 心电图：大致正常范围心电图。2血气分析：pH 7.45 PO 2 85mmHg PCO2 42mmHg2015-06-16 右肺中间干支气管粘膜病理：大部分为纤维蛋白样渗出物、退变坏死组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤
4、维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。2015-04-04 肺 CT：慢性支气管炎 肺气肿并双肺感染；冠状动脉钙化 主动脉硬化。2015-04-09 支气管镜：右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻治疗后。2015-01-12 支气管镜检查：气道内多发白色团絮样分泌物支气管镜活检病理：考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。入院诊断：（1）气道侵袭性曲霉菌病（2）颌下腺肿瘤术后住院期间主要治疗药物：药品名称 用量 用法 起止时间0.9%氯化钠注射液注射用多索茶碱100ml0.2givgtt，bid 6.24-7.20灭菌注射用水注射用两性霉素 B5ml2.5mg雾化吸
5、入，bid 6.24-6.26灭菌注射用水注射用两性霉素 B5ml5mg雾化吸入，bid 6.26-7.205%葡萄糖注射液注射用两性霉素 B120ml起始 6mg，逐渐加至 40mg，后减量至 25mgivgtt，qd 6.26-7.20伏立康唑片 0.2g po，bid 6.24-7.200.9%氯化钠注射液痰热清注射液250ml30mlivgtt，qd 6.24-6.260.9%氯化钠注射液盐酸氨溴索注射液100ml30mgivgtt，bid 6.24-7.203氯化钾缓释片 1.0g po，tid 6.26-7.20注射用胸腺五肽 10mg 肌注，2/周 6.26-7.200.9%氯化
6、钠注射液异甘草酸镁注射液100ml100mgivgtt，qd 7.6-7.200.9%氯化钠注射液地塞米松磷酸钠注射液10ml5mgiv，qd 7.8-7.20雷贝拉唑钠肠溶片 10mg po，qd 7.8-7.200.9%氯化钠注射液氯化钾注射液500ml1.0givdrip qd 7.12-7.20主要诊疗过程：入院第 1 日（2015.6.24）患者间断咳嗽、咳黄白痰，无痰中带血，活动后喘憋明显。查体：神志清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心率 80 次/分，律齐。辅助检查结果回报：血气：pH 7.45，PO 2 85mmHg，PCO 2 42mmHgCRP：2.62mg/LESR
7、：28mm/H血常规：WBC 4.2310 9/L，N% 57.1%，L% 31.4%BNP：7.64pg/mlD-Di：0.10mg/L治疗方案：1、给予普通饮食，持续低流量吸氧；2、完善痰培养+药敏以及其他相关检查；3、给予伏立康唑片 0.2g po bid 联合两性霉素 B 2.5mg 雾化吸入 bid 抗真菌治疗，同时予以解痉平喘、祛痰等对症支持治疗。入院第 3 日（2015.6.26）患者未诉喘憋，间断咳嗽，仍有坏死样物咳出，体温正常。体检：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率 80 次/分，律齐，双4下肢无水肿。辅助检查结果回报：2015-6-25 支气管镜检
8、查示镜下仍见右肺中间干，右肺中叶及右肺下叶气道内伪膜样分泌物。治疗方案：1、灭菌注射用水 5ml+两性霉素 B 2.5mg 雾化吸入 bid 调整为灭菌注射用水 5ml+两性霉素 B 5mg 雾化吸入 bid2、加用 5%葡萄糖注射液 120ml+两性霉素 B 6mg 静脉泵入 6 小时 qd，隔日增加 6mg 直至最大耐受剂量，以 0.6mg-0.7mg/kg/d 为宜。氯化钾缓释片 1.0g po tid胸腺五肽粉针 10mg 肌肉注射 2 次/周入院第 8 日（2015.7.1）患者自述咳嗽，咳痰较前减轻，早晨黄痰较前减少，查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音
9、，心率 80 次/分，律齐，双下肢无水肿辅助检查结果回报：2015-7-1 肝肾功能：白蛋白 39.09g/L，谷丙转氨酶 23.7U/L，谷草转氨酶23.13U/L，尿素氮 5.66mmol/L，肌酐 70.14umol/L，钠 144mmol/L，钾3.96mmol/L。2015-7-1 血常规：WBC 3.8510 9/L，CRP 3.15mg/L。治疗方案：将两性霉素 B 剂量加至 24mg，静脉泵入 6 小时，qd入院第 11 日（2015.7.4）患者体温正常，自诉咳痰，痰量较前减少，无喘憋，查体：神志清，精神好，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 76 次/分，律齐
10、，双下肢无水肿。辅助检查结果回报：2015-7-2 过敏原试验示对螃蟹、虾、海洋鱼类、蟑螂、律草过敏。治疗方案：5将两性霉素 B 加量至 30mg，静脉泵入 6 小时，qd入院第 13 日（2015.7.6）患者无发热，间断咳嗽，咳少量黄白痰，无痰中带血，未诉胸闷胸痛等不适，查体：神志清、精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率正常，双下肢无水肿。治疗方案：1、将两性霉素 B 加量至 40mg，静脉泵入 6 小时，qd2、加用 0.9%氯化钠注射液 100ml+异甘草酸镁注射液 100mg ivgtt qd入院第 15 日（2015.7.8）患者昨日行气管镜检查后出现发热，自诉胃部不适，
11、自觉恶心，食欲差，查体：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率 70 次/分，律齐。辅助检查结果回报：2015-7-7 支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物，较前减少。2015-7-7 血 G 试验 56.62pg/ml2015-7-7 肝肾功能：白蛋白 35.09g/L，谷丙转氨酶 22.29g/L，谷草转氨酶 18.04g/L，尿素氮 9.99mmol/L，肌酐 141.11umol/L，血钠 145mmol/L，血钾3.97mmol/L2015-7-7 GM 试验：肺泡灌洗液（治疗后）0.63ug/L，肺泡灌洗液（治疗
12、前）0.89ug/L；血清 0.65ug/L2015-7-7 血常规、尿常规未见明显异常，CRP 5.68mg/L治疗方案：1、加用 甲氧氯普胺 10mg 肌肉注射 一次2、加用 雷贝拉唑肠溶片 10mg po qd0.9%氯化钠注射液 10ml+地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv qd 输注两性霉素 B 半小时前给药入院第 19 日（2015.7.12）患者诉咽痒、咳嗽，无发热，食欲可，尿量较前明显减少，一般状况可，6未见明显阳性体征。辅助检查结果回报：2015-7-12 电+肾：血钠 145mmol/L，血钾 2.9mmol/L，肌酐 200umol/L，尿素氮 15.7mmol/L治疗方
13、案：1、将两性霉素 B 减量至 25mg，静脉泵入 6 小时，qd2、加用 0.9%氯化钠注射液 500ml+氯化钾注射液 1g ivgtt qd入院第 21 日（2015.7.14）患者咽痒、咳嗽症状较前好转，无发热，食欲可，尿量正常，一般状况可，未见明显阳性体征。辅助检查结果回报：2015-7-13 肝肾功能：白蛋白 31.54g/L，谷丙转氨酶 31.44g/L，谷草转氨酶 21.38g/L，尿素氮 13.2mmol/L，肌酐 141.11umol/L，血钠 145mmol/L，血钾 3.96mmol/L治疗方案：继续当前治疗方案。入院第 24 日（2015.7.17）患者无明显咳嗽、咳
14、痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常。查体：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率 70 次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查结果回报：2015-7-16 支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶、中叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物附着，较前（2015-7-2）明显减轻。2015-7-16 肝肾功：白蛋白 32.58g/L，谷丙转氨酶 30.77U/L，谷草转氨酶21.73U/L，尿素氮 14.37mmol/L，肌酐 129.13umol/L，钠 144mmol/L，钾3.64mmol/L治疗方案：继续当前治疗方案。7入院第 27 日（2015.7.2
15、0）患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常，查体：神志清、精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72 次/分，律齐。治疗方案：患者肝肾功能正常，咳嗽咳痰减轻，病情稳定，准予明日出院。出院医嘱：1、转外院继续治疗，两性霉素 B 去氧胆酸盐 25mg/d，静脉泵入。2、地塞米松 5mg，于两性霉素 B 前半小时静脉注射，每天一次。3、伏立康唑片，0.2g/次，口服，每天 2 次。8问题、答案和评分标准：1、该患者诊断为侵袭性肺曲霉菌病的依据有哪些？答：A、危险（宿主）因素：患者为颌下腺肿瘤术后病人，有放疗史，存在机体免疫力低下，多种抗菌药物治疗史。B、临床
16、特征：咳嗽、咳痰，痰中带血，活动后喘憋等症状，肺 CT 示炎症表现。C、抗曲霉菌的药物治疗有效，未出现其他因素导致的病情进行性加重。D、组织病理学：支气管镜检查示气道内多发白色团絮样分泌物，活检病理考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。2、该患者的初始治疗方案是否合理？答：A、初始治疗方案符合治疗规范。B、指南推荐 IPA 患者的首选静脉或口服伏立康唑抗真菌治疗，病情严重者可先静脉给药，好转后序贯口服，口服生物利用度好，可静脉与口服互相转换。C、两性霉素 B 雾化吸入给药可使药物快速到达病灶，局部浓度高，抗菌效果好
17、，与伏立康唑联合应用，具有协同抗真菌作用。D、患者存在咳嗽咳痰、喘憋症状，给予氨溴索、多索茶碱对症治疗。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。3、两性霉素 B 脱氧胆酸盐和两性霉素 B 脂质体有何区别？该患者选择前者的有何益处？答：A、二者剂型不同。B、两性霉素 B 脱氧胆酸盐毒副作用多，常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。9C、与普通两性霉素 B 相比，两性霉素 B 脂质体注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。D、两性霉素 B 脱氧胆酸盐价格便宜，针对经济条件较差的患者可以考虑应用。评分标准：答对四项者优
18、秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。4、该患者应用两性霉素 B 的监护要点有哪些？答：A、用药期间关注患者是否出现寒战、发热、恶心呕吐、皮疹、静脉炎等不良反应。B、应监测患者血常规，是否有白细胞或血小板的减少。C、该药可引起低钾血症和肝肾损害，每周 1-2 次监测电解质和肝肾功能。D、该药可引起心室颤动、心律失常，应监测心功能，定期复查心电图。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。5、结合该患者，简述一下两性霉素 B 脱氧胆酸盐主要不良反应有哪些？答：A、寒颤、高热、头痛、食欲不振、恶心呕吐等。B、低钾血症，贫血及白细胞、血小
19、板减少。C、肝肾功能损害。D、心室颤动、心律失常，血栓性静脉炎。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。6、该患者开始血钾正常，为何补钾？补钾原则有哪些？答：A、两性霉素 B 可导致低钾血症，故预防性补钾。B、患者胃肠功能正常，应首选口服补钾，必要时选择静脉。C、补钾时应关注患者尿量和血钾水平，避免出现高钾血症。D、定期监测患者心电图，防止出现心律失常。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。7、对该患者雾化吸入两性霉素 B 有何利弊？注意事项有哪些？答：A、可使药物迅速达到病灶，局部浓度高，局部抗真菌效果好。
20、10B、全身暴露量小，可减少或避免全身应用所致的不良反应发生。C、但局部给药易导致局部刺激、过敏反应及耐药性的产生，尤其是气道痉挛严重不良反应。D、应用灭菌注射用水稀释至 0.2%0.3%溶液应用，尽量现用现配，如需保存应置于冰箱内避光密闭保存，用药后应漱口。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。8、该患者肾功能出现异常，抗真菌药物是否需要减量或停药？如何处理？答：A、伏立康唑的肾损害主要是因为注射剂中赋形剂磺丁-环糊精钠从肾脏代谢，肌酐清除率50ml/min 时，不易静脉给药，可口服给药。该患者肠道吸收功能尚可，肾功能轻度异常，可考虑继续口服给药。
21、B、两性霉素 B 的肾毒性与药量呈正相关，出现肾损害时可适当减少剂量。C、延长两性霉素 B 的输注时间可减少其肾毒性，持续泵入 6 小时以上。D、应用糖皮质激素，可减轻肾毒性及不良反应。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。9、该患者长期应用糖皮质激素，应注意哪些？答：A、长期应用糖皮质激素的患者，应注意骨质疏松性骨折的发生，建议补充钙剂和维生素 D，预防骨质疏松。B、用药期间应监测患者的皮质功能。C、监测患者的血压、血糖水平。D、长期用药后，停药前应逐渐减量，避免出现糖皮质激素停药综合症。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。10、该患者出院后用药教育有哪些？答：A、规律用药，不可自行增减剂量。B、出院 1 周后复查血常规、肝肾功、电解质等，必要时行支气管镜检查和治疗，根据情况调整剂量。C、长期应用激素可能会导致骨质疏松，可适当补充钙质，如口服碳酸钙 D3 片。11D、注意休息，加强营养，吃富含钾的食物，避免感染、受凉。评分标准：答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
