1、湖南省乡镇卫生院管理年 活动总结验收工作要求,湖南省卫生厅农卫处 易新娥,主 要 内 容,第一部分 验收总体思路第二部分 验收考评细则,第一部分 验收总体思路,一、基本原则 二、分值设置 三、评估范围 四、结果评定 五、时间安排 六、工作要求,一、基本原则,分级负责：实行省、市、县三级负责制。统一标准：统一按照湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评估和总结验收评分细则执行。注重实效：结合实际，讲求实效，切忌走过场、流于形式。以评促建：通过考核评估，总结经验，寻找差距，建立行之有效的各项管理制度，促进乡镇卫生院规范管理和医疗服务质量的持续改进。,二、分值设置,卫生行政部门考核评估分值设100分。乡镇卫
2、生院考核评估分值设1000分。,三、评估范围,县市区卫生局：负责考核评估辖区内所有建制乡镇卫生院。 市州卫生局：负责考核评估辖区内县级卫生行政部门，并随机考核评估每个县级辖区内30%的乡镇卫生院（其中县级评定的优秀乡镇卫生院占随机考核评估范围的50%以上）。 省卫生厅：负责考核评估市级卫生行政部门，并派出专家督导组全程参与各市州卫生局对县级卫生行政部门和乡镇卫生院的考核评估。,四、结果评定,县级卫生行政部门结果评定：优秀单位：乡镇卫生院考核评估总分值850分。 合格单位：750分总分值850分。不合格单位：总分值750分。对考核评估为优秀的卫生院给予表彰奖励；对考核评估为不合格的卫生院要限期整
3、改，并进行复检，复检不合格的，追究院长责任。,四、结果评定,市级卫生行政部门结果评定：优秀县市区：县级卫生行政部门考核评估得分85分、辖区内卫生院抽检合格率85%以及被抽检符合率为90%以上（符合率是指市对县级考核评估结果与被抽县级卫生局所评估结果的符合程度）。不合格县市区：县级卫生行政部门考核评估得分75分、辖区内卫生院抽查合格率70%的以及符合率70%。市级考核不合格的县级卫生行政部门要限期整改。同时，对所抽检的乡镇卫生院评定出市级优秀乡镇卫生院。,四、结果评定,优秀县级卫生行政部门评定量控制在辖区内县市区总数的30%以内。市级优秀乡镇卫生院评定量控制在辖区内乡镇卫生院总数的10%以内。,
4、四、结果评定,省级卫生行政部门结果评定：省卫生厅派出专家组全程参与各市州的考核评估工作，以市级卫生行政部门评定结果为准。同时，对市级卫生行政部门的考核评估工作情况做出评价。如市级卫生行政部门考核评估程序严谨、态度实事求是、结果公平公正的，则认可市级卫生行政部门的评估结果，反之，则要求重新考核评估。,四、结果评定,县级卫生行政部门对评定为优秀单位的乡镇卫生院要给予表彰和奖励。市级卫生行政部门对评定为优秀单位（含县级卫生行政部门和乡镇卫生院）的要给予表彰和奖励，同时，给予挂牌（牌匾由省卫生厅统一制作，并在全省乡镇卫生院管理年活动总结表彰大会上统一授牌）。省卫生厅对评定为优秀单位的市卫生行政部门给予
5、全省通报表彰和奖励。并开展以乡镇卫生院管理年活动为主题的全省县级卫生局局长、乡镇卫生院院长的评优评先活动（具体评选标准另行制定）。,五、时间安排,2012年1月开始至2012年6月底结束。县级卫生行政部门于2012年1-3月全面完成考核评估和总结验收工作。市级卫生行政部门于2012年4-5月全面完成考核评估和总结验收工作。省卫生厅拟于2012年6月召开全省乡镇卫生院管理年活动总结表彰大会。,六、工作要求,一是高度重视，将总结考评工作与医改各项工作相结合，统一部署、相互促进。二是吃透标准，严格按照评分细则要求，分解责任，落实到人。三是制定迎检方案和措施，开展自查、自评。四是对照标准，发现问题，及
6、时整改，发现亮点，及时推介，树立样板，创造地方特色。五是认真总结经验，召开总结会议，表彰先进，奖罚分明。并以此为契机，继续狠抓规范管理、优化服务，建立乡镇卫生院规范管理和服务质量持续改进的长效机制。,第二部分 验收考评细则,卫生行政部门验收标准实施百分制乡镇卫生院验收标准实施千分制,卫生行政部门验收标准,分级负责： 5分专家指导：20分通报讲评：25分碰头例会：10分信息直报：10分行政督查：5分年度述职：5分组织培训：5分示范样板：15分,百 分 制,乡镇卫生院验收标准,基本公共卫生服务部分（300分） 基本医疗服务管理部分（400分） 合作医疗管理部分 （60 分） 财务管理部分 （100
7、分） 行政综合管理部分 （140分）,千 分 制,一、基本公共卫生服务部分,1、农村居民建档管理：60分健康档案建档率：2011年底，以县市区为单位，城乡居民电子健康档案建档率50%。所抽检的乡镇卫生院电子健康档案建档率务必达50% 。健康档案合格率：按照规范要求记录相关内容，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。 健康档案使用率：按照规范要求进行考核。,一、基本公共卫生服务部分,2、健康教育：20分制定年度健康教育工作计划，并组织实施。提供健康教育印刷资料不少于12种，播放健康教育音像资料不少于6种，设置健康教育宣传栏不少于2个，面积不少于2平方米，每2个月最少更换1次健康教
8、育宣传栏内容。 要定期举办健康知识讲座，开展公众健康咨询活动和个体化健康教育。,一、基本公共卫生服务部分,3、预防接种：25分。预防接种管理：年度辖区内建立预防接种证（卡）率达到95%。预防接种及查漏补种工作：为适龄儿童按规定全程接种包括乙肝疫苗、卡介苗等疫苗，定期组织开展补种工作。随机抽取某苗接种率大于95%，每半年对辖区内儿童的预防接种卡（证）进行1次核查和整理，并进行查漏补种工作。开展疑似预防接种异常反应处理。重点完成疫苗补种及强化免疫工作。,一、基本公共卫生服务部分,4、儿童健康管理： 25分。儿童健康管理：辖区内0-6岁儿童健康档案建档率65%；建立0-6岁儿童保健手册，其中本年度新
9、生儿儿童保健手册建册率达到90%。新生儿访视及新生儿满月健康管理：开展新生儿家庭访视1次，新生儿访视率大于90%；新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗在卫生院进行1次随访。随访率大于90%。儿童系统管理：开展0-3岁婴幼儿健康管理不少于8次，同时血常规检查3次，听力筛查4次，发现健康问题及时处理。对4-6岁学龄前儿童进行健康管理不少于3次。儿童系统管理率达到50% 。,一、基本公共卫生服务部分,5、孕产妇健康管理： 25分。孕早期健康管理：孕产妇建档率达到90%以上；免费建立孕产妇保健手册，早孕建册率大于50%。孕中、晚期健康管理：在孕中期和孕晚期分别提供不少于2次孕期保健，对每个孕产妇每次产检
10、均作高危筛查，产前健康管理率大于90%，合格产前检查率大于65%。产后访视：对辖区内产妇进行至少1次产后访视和1次产后健康检查，并对产后常见问题进行指导；开展计划生育服务、卫生保健和母乳喂养的指导和咨询。产后访视率大于90%。产后42天健康检查：产后42天健康检查率大于90%。,一、基本公共卫生服务部分,6、老年人健康管理：25分。建档：为常住老年人建立健康档案，实行动态管理。老年人健康档案建档率达60%。健康体检：按规范要求每年为65岁及以上老年人进行1次体格检查，体检人数占管理人数60%。健康体检表完整率：按照规范要求的体检项目对老年人进行健康体检，健康体检表完整率大于80%。,一、基本公
11、共卫生服务部分,7、高血压患者健康管理：25分。筛查与管理：建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，35岁以上居民就诊测血压率大于90%；高血压患者健康档案建档率大于90%；高血压患者健康管理率达30%。规范管理：对确诊的高血压患者，每年提供至少4次随访和1次较全面的健康体检，高血压患者的规范化管理率达35%。管理人群血压控制率：管理人群血压控制率达到30%。,一、基本公共卫生服务部分,8、糖尿病患者健康管理：25分。健康管理：对已确诊的2型糖尿病患者建立居民健康档案，建档率大于90%，糖尿病患者健康管理率达到30%。规范管理：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供至少4次随访和1次较全面的健康体检。
12、糖尿病患者的规范化管理率达30%。管理人群血糖控制率：管理人群血糖控制率达到25%。,一、基本公共卫生服务部分,9、重性精神疾病患者健康管理：20分一般管理：掌握相关信息，建立一般居民健康档案,建档率达50%，填写患者个人信息统计表。2011年患者健康管理率达到40%。规范管理：在专业机构指导下管理居家的重性精神病人，每年至少随访4次，进行危险性评估，并进行1次健康检查。规范管理率达到35%重性精神疾病患者稳定率：管理人群病情稳定率达到30%。,一、基本公共卫生服务部分,10、传染病及突发公共卫生事件报告和处理：20分风险管理：协助开展相关工作，收集和提供风险信息，根据本级情况，提供风险评估和
13、应急预案制（修）订的参考建议。发现与登记：建立报告制度，并按要求做好登记和填写相关报告卡。相关信息报告：法定报告传染病无漏报，报告及时率达到100%；传染病疫情和突发公共卫生事件报告率达100%。处理：协助专业机构开展疫点处理。,一、基本公共卫生服务部分,11、卫生监督协管服务：10分。卫生监督信息报告：报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血。卫生监督协管信息报告率要求达到100%协助开展实地巡查：掌握辖区饮用水安全、学校卫生、医疗机构、食品卫生基本状况，每季协助开展的1次饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡查。,一、基本公共卫生服务部分,1
14、2、社会效果：20分。居民、患者对基本公共卫生服务的知晓率85。居民、患者对基本公共卫生服务的满意率85。卫生技术人员综合满意率：卫生技术人员对工作环境机构管理工资待遇培训机会职称晋升发展前景的满意率85。,二、基本医疗服务管理部分,（一）医疗管理（120分） （二）中医药工作（30分） （三）护理管理（100分） （四）消毒隔离及感染控制（50分） （五）医疗专业技术人员“三基”考核（50分） （六）护理专业技术人员“三基”考核（50分）,基本医疗服务管理部分（400分）,二、基本医疗服务管理部分,（一）医疗管理：120分1、医疗质量管理（27分）关注点：在架病历或病案随机抽检，中心卫生院不
15、少于20份，一般卫生院不少于10份，在架病历和病案抽取量各占50%，病案先抽死亡病历，数量不够再抽C、D型病历。病历合格率100%，优良率85，门诊日志登记齐全，门诊病历书写率达100%，随机抽查门诊处方50张，处方合格率90。手术病例术前、术后诊断符合率90%，无菌手术切口甲级愈合率90%，无菌手术切口感染率1%。,二、基本医疗服务管理部分,2、医疗安全管理（12分）关注点：2011年度发生一起医疗机构负主要责任的医疗事故，项目分全扣。 3、医疗核心制度（20分）主要制度：医师查房制度（二级或三级查房）、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、
16、交接班制度、谈话告知制度等9项制度。,（一）医疗管理：120分,二、基本医疗服务管理部分,（一）医疗管理：120分4、临床用药管理（15分）重点：使用基药及零差率销售。使用基药外药品或网外采购情况，本项目分8分全扣。 抗菌药物合理使用：抽查在架病历5份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。常规用药门诊病人抗生素使用率严格控制在20%，住院病人控制在60%。头孢三代及以上，两种抗生素联用需履行签字程序。三种以上禁用。激素合理使用：抽查10份门诊处方和10份病历，糖皮质激素临床使用合格率达90%。特殊药品管理：有特殊药品管理制度，有专人负责、专账、专柜、专册、专处方等五专要求。有药品不良反
17、应报告处理制度。,二、基本医疗服务管理部分,（一）医疗管理：120分5、临床用血管理（5分）：执行输血技术操作规范，落实各项制度，完善各项记录。6、放射诊断工作质量（6分）：随机抽取10张X光片，查照片质量和诊断水平。7、B超工作质量（5分）：严格遵守国家“两非”政策规定。8、检验工作质量（5分） 9、心电图工作质量（5分）69项共性要求：工作用房布局合理，工作登记本齐全，记录完善。检查报告及时发放、书写规范。实行危急值报告制度，报告登记详细、准确。,二、基本医疗服务管理部分,（一）医疗管理：120分10、医务人员“三基”培训（20分）有制度、计划和措施并落实。每1-2月组织一次“三基”理论考
18、试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。随机抽查院内 “三基”理论考试试卷，合格率80%。随机抽查院内 “三基”操作考核记录，合格率80%。2011年度发生一起二级以上医疗机构负主要责任 的医疗事故，本项目120分全扣。,二、基本医疗服务管理部分,（二）中医药工作：30分1、科室设置（5分）：2、人员配备（5分）：3、设备设施（5分）：4、医疗服务（ 12分）：运用中医药适宜技术5种以上。提供300种以上的中药饮片，提供煎药服务。5、其它相关工作（3分）：对村卫生室中医药技术进行指导、管理和培训。鼓励并指导乡村医生自种、自采、自用中草药。,二、基本医疗服务管理部分,（三）护
19、理管理：100分1、护理管理架构与人力配备（20分）护理管理体系健全，实行院长或副院长领导下的总护士长（护士长）负责制。有核心制度、岗位职责与工作流程，有护理常规和质量标准。护士总数达卫技人员总数的38%，护士比大于1：0.4，医护比为 1：1。护士持证上岗率达100%。2、总护士长或护士长管理工作质量（15分）管理有目标、有计划、有总结，月有安排、周有重点。有护理质量考评细则、有质量检查和讲评，有安全防范预案和差错分析。有业务学习计划、有定期业务培训和技能考核，每年不少于2次。有护理人员进修培训计划，年培训率大于5%。,二、基本医疗服务管理部分,（三）护理管理：100分3、护士办管理（6分）
20、：基本设施齐全，落实四轻、十不交接制度、十不准制度。4、治疗室、换药室管理（10分）：规章制度完善、基本设施齐全。5、抢救室管理（5分）：成立抢救小组，有抢救室制度、抢救程序图。急救物品完好率100%。6、处置室管理（4分）：规章制度完善、基本设施齐全。7、病室库房管理（4分）：整洁有序。,二、基本医疗服务管理部分,（三）护理管理：100分8、病区环境管理（10分）：规章制度完善、基本设施齐全、环境整洁有序。9、护理质量管理（20分）：落实各项护理核心制度，熟悉常见病、多发病护理常规，掌握常用护理急救技术、基本护理操作技能和消毒隔离知识。着装清洁、整齐、符合操作要求。基础护理合格率大于90%，
21、护理服务满意率大于95%。10、消毒供应室管理（6分）：布局流程合理、环境清洁整齐，工作制度完善，基本设施齐全，工作流程符合操作规范。,二、基本医疗服务管理部分,（四）消毒隔离及感染控制：50分1、院感控制与消毒隔离工作管理（25分）：有院领导负责管理工作，有专（兼）职人员负责具体工作。有相关制度和落实措施。消毒药器械统一购进，产品三证齐全 。有一次性用品使用管理制度，产品购进、验收、储藏、发放符合管理要求。 医疗用品使用一人一用一消毒。一次性医疗用品做到一人一用一废弃。手术器材不得使用甲醛熏蒸进行消毒灭菌。所有物品消毒灭菌合格率达100%。,二、基本医疗服务管理部分,（四）消毒隔离及感染控制
22、：50分2、手术室、产房消毒隔离管理（20分）：建筑布局、物品流向符合院感控制要求。限制区、半限制区、非限制区划分清楚，标牌醒目，手术室管理制度健全。室内整齐有序，环境清洁。无菌器件符合消毒灭菌要求，无过期包。抢救器材、药品完好备用。手术室洗手设施齐全，符合规范要求。严格落实手术查对制度。3、检验室感染控制管理（5分）：感染控制制度和措施健全。静脉采血做到一人一针一管一压脉带，微量采血一人一针一玻片。各种检验废弃物标本和容器按规定处理。,二、基本医疗服务管理部分,（五）医疗专业技术人员“三基”考核：50分每所乡镇卫生院随机抽取2名医疗人员参与技能考核并提问：技能项目以基本技能为主，以简单、便于
23、操作和考核为原则； 提问内容与操作考核项目相衔接，一般不超过2个问题。 （六）护理专业技术人员“三基”考核：50分每所乡镇卫生院随机抽取2名护理人员参与技能考核并提问：技能项目以基本护理操作为主，以简单、便于操作和考核为原则；提问内容与操作考核项目相衔接，一般不超过2个问题。考核为30分，提问为20分。,三、合作医疗管理部分,（一）基础工作：10分设立工作机构，配备工作人员，安排工作场地，建立工作流程，健全管理制度。（二）医疗费用控制：20分开展政策培训，熟练掌握和使用国家基本药物目录和省级增补的基本药物目录以及湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围。参合农民药品费用和诊疗项目费用可报销
24、比例达100。,三、合作医疗管理部分,（三）费用补偿审核：20分严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理。住院费用报销资料收集齐全、程序符合要求，补偿审核资料整理归档，专柜保存。（四）门诊统筹：10分认真执行新农合门诊统筹的有关制度和要求，建立门诊台账制度、严格报账审核程序，规范诊疗服务行为。如在检查年度中发现有套取农合或医保基金的行为，则合作医疗管理部分60分全扣。,四、财务管理部分,（一）机构人员设置：15分执行基层医疗机构财务制度，统一实行乡镇卫生院财务集中核算制。卫生院财务由县级 核算中心统一管理。业务收入在1000万元以下的乡镇卫生院设专职报帐员1名
25、。业务收入在1000万元以上的乡镇卫生院：纳入集中管理的设专职财务主管1名，专职报账员1名，未纳入集中管理的至少设财务主管1名、专职会计1名、专职出纳1名。财务主管、报帐员按财务制度履行相关职责。,四、财务管理部分,（二）预算管理：8分在上级卫生和财政部门指导下，编制本单位年度预算，并严格执行。年终要求编制决算。每季度一次预算执行情况分析会。编制赤字预算本项目分全扣。 （三）收支管理：12分实行统一收费和统一核算，无分散经营行为。开支符合财经规定，无白条抵支、现金坐支行为。分院、门诊部、医疗点未纳入卫生院统一核算管理，本项目分全扣。 未实行一支笔审批制度本项目分全扣。白条抵支、现金坐支现象严重
26、本项目分全扣。,四、财务管理部分,（四）资产管理：8分对固定资产和设备、设施实施台帐管理，设备、设施运行正常，设备报废履行了报批手续，无擅自处置资产行为。无台账本项目分全扣；违反规定擅自处置资产本项目分全扣。 （五）负债管理：8分不得借入偿还期在一年以上（不含一年）的长期借款，不得发生融资租赁行为。2011年7月1日后如有借入长期借款、融资租赁行为本项目分全扣。,四、财务管理部分,（六）财务分析：6分定期向主管部门报送财务分析报表。（七）专项资金使用：12分按专项资金的用途设置专账或辅助明细账对专项资金进行管理，专项资金专款专用，无侵占、挪用行为。如发现侵占行为本项目分全扣。 （八）执行国家价
27、格政策：5分执行国家价格政策，无乱收费行为，同时提供费用查询。公示收费标准超过省定标准本项目分全扣。,四、财务管理部分,（九）重大经济事项审批：8分重大经济活动（基本建设、大型设备购置等）必须由院委会、职工代表大会讨论通过，并报上级主管部门审批。重大经济活动未经院委会、职代会讨论通过本项目分全扣。基本建设无上级主管部门批准擅自进行本项目分全扣。材料、设备未按规定进行采购本项目分全扣。 （十）基本药物制度实施：8分严格执行基药零差率销售，基药全部实行网上公开招标采购。基本药物未实行药品零差率销售本项目分全扣。如有网外采购药品现象本项目分全扣。,四、财务管理部分,（十一）绩效分配：10分以“多劳多
28、得、优绩优酬”为原则，制订绩效分配方案，将绩效分配与工作数量、效率和服务质量挂钩，并按要求进行绩效考评，定期分析、总结绩效分配方案执行情况。如有个人领办、承包经营或承包院内某科室经营（分院、门诊部诊、医疗点）行为，财务管理部分100分全扣。,五、行政综合管理部分,（一）卫生院综合管理：20分有健全的管理体系。班子团结协调，分工明确。每周一次班子成员碰头会，每月一次院务扩大会。有管理核心制度、人员岗位职责、目标管理计划、年度工作总结等。各项工作有措施、有标准、有检查、有考核、有总结。 每年按要求召开一次职代会，实施民主管理，大事民主决策，院务公开，绩效分配方案合理，与质量考核挂钩。院长为活动第一
29、责任人，有专（兼）职人员负责具体工作，有活动方案和措施。全院职工对管理年活动的目的、要求、标准基本知道。重视医务人员的在岗教育，职工外出年培训率5%。,五、行政综合管理部分,（二）院长履职情况：10分院长认真履行职责。各项核心管理制度、管理措施、工作流程和规范完善并落实。每月一次安全质量检查、讲评和分析与通报会议，质量考核与薪酬分配挂钩，奖惩兑现。各类人员配备科学、合理、实用。卫技人员占卫生院总人数的90%。全院职工对院长工作满意度大于80%。,五、行政综合管理部分,（三）医德医风及服务流程：20分认真执行医务人员医德医风规范和实施办法。设征求意见箱，对外公布投诉电话，热情接待来信来访和投诉。
30、医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，落实首问、首诊负责制，无推诿、拒诊病人现象。服务主动、热情，行为规范，尊重病人知情同意权、选择权。门诊就诊流程便捷合理，服务环节优质简化。,五、行政综合管理部分,（四）院容院貌：20分卫生院整体布局合理，门诊诊室设置合理，满足就医需求。基本用物齐全、整洁。流水洗手池、办公桌椅、诊疗床等设施符合业务职能管理要求。院内院外緑化、亮化建设到位。环境整洁、安静、舒适，厕所干净、无臭味。各工作区域宽敞明亮，服务标牌清楚醒目，物品定位摆放有序。住院病房床单位基本设施配备完善，能满足病人需求，每病床使用面积不小于6平方米。,五、行政综合管理部分,（五）人才培养和在职教育
31、：10分制定人才培养和梯队建设5年规划。完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培训学习以及其他方式的学习等。组织全院职工学习卫生法律法规一年不少于一次，职工有法律法规自我保护意识。,五、行政综合管理部分,（六）依法执业：20分按照法律法规要求批准登记的名称、执业地点、诊疗科目执业，无违规超范围执业现象。执行相关规定，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。各类医务人员依法持证上岗，医师和护士持证上岗率达100%。从事母婴保健技术服务的人员取得母婴保健技术考核合格证书。无非卫生技术人员从事诊疗活动。,五、行政综合管理部分,（七）村卫生室管理：20分了解辖区内村卫生室及乡村医生基本情况，并有基本台帐。对村卫生室业务开展进行指导和监管。制定管理方案，定期召开例会，宣传政策，统筹安排工作任务。对村卫生室乡村医生开展IPTV培训，并按时完成任务。 受卫生行政部门委托，对村卫生室乡村医生落实基本公共卫生服务项目进行考核，并根据考核情况核发劳动报酬。（八）绩效考核：20分成立绩效考核领导小组，制订年度绩效考核方案，定期开展医院职工的绩效考核工作，公布考核结果，并直接与绩效工资挂钩。,谢谢！,
