脚手架拆除申请表工程名称 需拆除杆件或其他部件名称 21-15 层钢管外脚手架架体形式 悬挑脚手架 架体材质 钢管 拟拆除时间 2012.11.21致 建设工程管理咨询有限公司 :（监理单位）我公司项目部现已完成 4#楼 21 层至 15 层的外墙涂料涂刷及分色、外墙线条、空调百叶窗安装、变形缝安装及其它细部等分项工程，并对外脚手架的拆除作业人员进行安全交底。经自检合格，符合拆除条件。现申请进行对 21 层至 15 层外墙悬挑外脚手架拆除。施工单位：建设工程集团 有限公司岱山项目部 项目经理： 申请日期： 2012 年 11 月 19 日 监理单位签署意见：监理工程师： 日 期： 建设单位签署意见：现场工程师： 日 期： 注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
