1、遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进年度 季度 科室 得分 项目 内容 分值 评分标准 得分1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。10缺 1 次学习记录扣 1 分，每月少于 2 次疑难病讨论扣 1分，死亡讨论未按时进行 1份扣 1 分，交接班本每未完成 1 次扣 0.5 分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣 1 分。未完成每月的质控登记记录 1i 扣 1 分3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作。 5分工不明确扣 2 分，无故缺席业务主管部门安排的活动1 人 1 次扣 1 分管理质量 20分
2、4、平均住院日12 5 每多 1 天扣 2 分1、运行病历总体评价10抽 5 份病历，1 份乙级病历扣 2 分，1 份丙级病历扣 5分。2、归档病历总体评价 15 1 份乙级病历扣 2 分，1 份丙级病历扣 5 分。3、抗菌药物使用情况5查 5 份抗菌药物使用病历，1 份不符合规范扣 1 分4、手卫生及院感 10 院感检查评价折算5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况 10查 5 分手术记录，未按分级制度落实，每份扣 2 分医疗质量 60分6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 101 次投诉扣 2 分，1 次医疗事故扣 2 分。“三基”培训与考试5每季度至少有 1 次“三基”理
3、论培训或技能培训，1 年内至少有一次“三基”考核，缺 1 次扣 1 分，本季度内五不得分学习与培 养10 分“三生”培养 5 “三生”对带教科室评分病人满意度5满意度10 分 病案室病历上交满意度5遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进年度 季度 科室 得分 项目 内容 分值 评分标准 得分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。10缺 1 次学习记录扣 1 分，每月少于 2 次疑难病讨论扣 1分，死亡讨论未按时进行 1份扣 1 分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣 1 分。未完成每月的质控登记记录扣 1 分2、及时传达
4、贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5无故缺席业务主管部门安排的活动 1 人 1 次扣 1 分管理质量 20分3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣 1 分。1、病历检查 15 抽 5 份病历取平均分，1 份丙级病历扣 3 分。2、知情同意书5查知情告知书落实情况，抽查 5 个病人,1 份未作扣 1 分，告知有缺陷 1 份扣 0.5 分3、处方评价 5 根据处方评价折算分值4、三级医师指导落实情况5查 5 份病历诊治是否符合三级医师指导制度，1 份不合格扣 1 分。5、口腔卫生材料的使用与登记 5 缺 1 月内无登记扣 2 分，有缺陷酌情扣分。5、有效投
5、诉发生率，及医疗差错事故发生。 51 次投诉扣 2 分，1 次医疗事故扣 2 分。6、手卫生及院感 5 院感检查评价医疗质量 60分7、临床路径开展情况5少于 10 例不得分，未启动不扣分科内业务讲座或“三基”技能培训5查资料，每月至少 1 次业务学习，每季度至少 1 技能培训少 1 次扣 1 分学习与培养 10分 “三生”培养5 “三生”对带教科室评分满意度10 分病人满意度10按满意度调查折算遵义医学院附属口腔医院麻醉科医疗质量督查及持续改进年度 季度 得分 项目 内容 分值 评分标准 得分1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况
6、。10查资料，每处缺陷扣 1 分。扣完为止。缺 1 次学习记录扣 1 分，每月少于 2 次疑难病讨论扣 1 分，死亡讨论未按时进行 1 份扣 1 分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣 1 分。未完成每月的质控登记记录扣 1 分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5无故缺席业务主管部门安排的活动 1 人 1 次扣 1 分管理质量 20分3、病人安全5病人从麻醉床上跌下 1 例为0 分，插管牙外伤 1 例扣 2分。1、麻醉观察单填写 102、落实知情同意情况 104、手术安全核查及风险评估 10查 5 份在架手术后病历，每份病历 2 分，每份根据缺陷情况扣分，算 5
7、份总分5、麻醉药品的管理 5 查资料，每处缺陷扣除 1 分6、麻醉的分级管理执行情况 5 查 5 份在架病历执行情况7、有效投诉发生率及医疗差错事故发生。 51 次投诉扣 2 分，1 次医疗事故扣 2 分。8、设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣 1 分9、手卫生及院感 5 院感检查评价医疗质量 60分10、不良事件上报5明显不良事件有而未报为 0分，本季度内无任何上报扣2 分。科内业务讲座或“三基”技能培训5查资料，每月至少 1 次业务学习，每季度至少 1 次技能培训，少 1 次扣 1 分学习与培养 10分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分病人满意度 5 按满意度调查折算满意
8、度10 分 临床科室满意度 5 按满意度调查折算存在的问题：上季度反馈问题落实情况：整改意见：专家签名：遵义医学院附属口腔医院放射科医疗质量督查及持续改进年度 季度 得分 项目 内容 分值 评分标准 得分1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10缺 1 次学习记录扣 1 分，每月少于 2 次疑难病讨论扣 1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣 1 分。未完成每月的质控登记记录每月扣 1 分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5无故缺席业务主管部门安排的活动 1 人 1 次扣 1 分管理质量 15分3
9、、放射防护事件 5 出现 1 次扣 2 分1、医学影像与手术后符合率统计分析 10 缺 1 月扣 3 分，本季度无为0 分2、重点病例随访分析 10 缺少 1 月扣 3 分，本季度无为 0 分3、图像评价分析 10 缺少 1 月扣 3 分，本季度无为 0 分5、报告单书写及时、准确、规范5查 5 分报告， 1 份不合格扣1 分7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 101 次投诉扣 2 分，1 次医疗事故扣 2 分。8、设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣 1 分9、手卫生及院感 5 院感检查评价医疗质量 60分10、不良事件上报5明显不良事件有而未报为 0分，本季度内无任何上报扣2
10、 分。科内业务讲座或“三基”技能培训5查资料，每月至少 1 次业务学习，每季度至少 1 次技能培训，少 1 次扣 1 分学习与培养 20分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分病人满意度 5满意度10 分 临床科室满意度 5遵义医学院附属口腔医院检验医疗质量督查及持续改进年度 季度 得分 项目 内容 分值 评分标准 得分1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10缺 1 次学习记录扣 1 分，每月少于 2 次疑难病讨论扣 1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣 1 分。未完成每月的质控登记记录每月扣 1 分2、及时传达贯彻上
11、级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5无故缺席业务主管部门安排的活动 1 人 1 次扣 1 分管理质量 15分3、标本管理 5 丢失或错误 1 例扣 1 分1、安全管理及流程管理记录 5 现场考查酌情扣分2、化学危险品管理及人员知晓 53、危急值制度落实 10现场提问及查看资料，根据情况酌情扣分。5、试剂与校准品使用登记 5 不规范酌情扣分6、报告单书写规范及及时性 10 查 10 份报告单资料，1 份不合格扣除 1 分7、废物、废水处理登记 5 无或不规范酌情扣分8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 51 次投诉扣 2 分，1 次医疗事故扣 2 分。9、设备运行完好及校正 5
12、到期未校正设备每台扣 1 分10、手卫生及院感，消毒管理 5 院感检查评价医疗质量 60分11、检验与临床沟通 5 半年至少 1 次，半年无为 0分科内业务讲座或“三基”技能培训5查资料，每月至少 1 次业务学习，每季度至少 1 次技能培训，少 1 次扣 1 分学习与培养 10分检验法律法规知晓情况 5 现场提问病人满意度 5满意度10 分 临床科室满意度 5遵义医学院附属口腔医院口腔病理科医疗质量督查及持续改进项目 内容 分值 评分标准 得分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。52、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。 5
13、3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3查资料，每处缺陷扣 1 分。扣完为止。管理质量 15分4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）2只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者） ，依法执业一项将不得分。1、疑难病例讨论率 100%及随访 102、临床病理讨论会 103、常规诊断报告准确率99%。 5每季度一次。4、切片优良率95%5、报告单 5 个工作日发出率95%，双签名率 100% 5查资料，每处缺陷扣除 1 分7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 101 次投诉扣 2 分，1 次医疗事故扣 2 分。8、设备运行完好及校正 5 有无按期进行检查9、手卫生及院感 5 院感检查评价医疗质量 55分10、行业内质控活动 5科内业务讲座或技能培训 5 查资料，有缺陷扣除该项分值“三基”培训与考试合格率 5 查资料，有缺陷扣除该项分值住院医师规范化培养制度进行培养 5 查资料，有缺陷扣除该项分值学习与培养 20分各种业务学习培训、继续教育培训，继续教育达标率95% 5以医教部签到本为据，有缺陷扣除该项分值病人满意度 5满意度10 分 临床科室满意度 5年度 季度 得分 遵义医学院附属口腔医院住院病历归档评价表创伤及正颌外科 颌面肿瘤外科 颌面整形美容外科月月病历提交时间 月月月月病案首页月整改意见：
