1、世界卫生组织残疾评定量表（ WHO-DAS）姓名_性别_年龄_岁 门诊号_或住院号_无 轻 中 重 极重编号 问题 1 2 3 4 5D1.1 集中做事 10 分钟 D1.2 记住做重要的事 D1.3 在日常生活中分析并找到解决问题的办法 D1.4 学习新事物（如学习去一个新地方） D1.5 大体上了解人们说什么 D1.6 发起并继续第一次谈话 D2.1 长时间站立（30 分钟） D2.2 从座位上站起 D2.3 在家里来回移动 D2.4 走出家门 D2.5 长距离行走（如 1 公里） D3.1 洗澡 D3.2 穿衣 D3.3 进食 D3.4 自己生活数日 D4.1 与陌生人相处 D4.2 保
2、持友谊 D4.3 与关系密切的人相处 D4.4 结交新朋友 D4.5 性活动 D5.2 承担家庭责任 D5.3 很好地完成您最重要的家务劳动 D5.4 干完您需要做的所有家务劳动 D5.5 按照需要，尽快完成家务劳动 D5.8 您的日常工作 D5.9 很好地完成您最重要的工作任务 D5.10 完成您需要的所有工作 D5.11 按照需要尽快完成您的工作 D6.1 您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？ D6.2 您周围环境的阻碍和限制，对您产生多大的困难？ D6.3 其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？ D6.4 您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？ D6.5 您的健康问题对情绪的影响有多大？ D6.6 您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？ D6.7 因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？ D6.8 您自己在放松和休闲上遇到多大困难？ WHO-DAS 分值： _分 医师签名：_ 评定日期：_年_月_日级别：_级 备注：一级116 分，二级 106115 分，三级 96105 分，四级 5295 分
