1、 膝关节置换术的中医分期护理【摘要】 目的 探讨全膝关节置换术中西医结合护理方法及临床治疗效果。方法 对30例全膝关节置换术病人加强手术前后的心理护理、饮食指导、中医理疗、功能锻炼、出院康复指导等中西医结合护理。结果 本组30例病人术后切口均甲级愈合，未发生并发症。在13个月恢复下地行走或日常生活，3 个月2年的随访，优:28例(占93.3%), 良：1例(占3.3%), 差：1例 (占3.3%),无1例发生关节僵硬。结论，中西医结合护理，对手术顺利进行、术后的恢复，减少并发症，提高患者生活质量具有重要的作用。【关键词】 全膝关节 置换 情志 中药 饮食 功能锻炼 护理膝骨关节炎（ostart
2、hritis，OA）是临床上的常见病、多发病，也是引起膝关节疼痛的主要原因之一。膝关节骨性关节炎是一种因关节软骨退行性病变所引起的以骨质增生为主要表现的关节病变，主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X 线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。骨性关节炎又叫 退行性关节炎，实际并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。是中老年人的常见疾病。随着人类寿命的延长，
3、社会人口的老龄化，其发病率逐年上升。有关调查表明，在我国50岁以上的人口中，膝关节骨性关节炎的发病率为5左右，60岁以上女性的发病率为25，男性为5。美国的 OA 患者达4000多万，其中15有明显症状。因此本病引起的膝关节疼痛使中老年患者的生活质量受到极大影响。1 临床资料1.1 一般资料 本组30例，男11例，女19例（其中1例双膝关节置换术） ，年龄5070岁，平均60 岁。类风湿关节炎17例，骨性关节炎13例。其中合并膝外翻1例，30 60 不等，合并不同程度的骨质疏松3例，膝关节疼痛时间时间为6个月10年，平均为2年6个月，其余患者均合并有不同程度的行走困难，1例伴有糖尿病。1.2
4、术后评定标准 优：伸0，屈大于90；良：伸 0，屈7090之间，无或偶有轻微疼痛；可：伸-100 ，屈大于6070之间，常有轻微疼痛；差：伸-10以上，屈小于90，经常发生疼痛。1.3 结果 本组30例术后切口均甲级愈合，均未发生并发症。参照 Judet 疗效证定方法评定。2 中医护理 2.1 早期护理： ( 术前护理) 此期患者由于术前或术中的表现为关节屈伸严重受限，肿胀疼痛明显，活动困难，影像资料显示关节间隙消失，关节内骨赘生成。2.1.1 情志护理 因长期经受疾病的折磨，行动不便，情绪消沉不稳定。护士应对病人进行耐心讲解开导，让患者了解疾病对自身生活的影响及精神转移，解除顾虑和不安。中医
5、认为七情过度是导致疾病的重要原因之一，然而，利用情志之间相互制约的关系，也可以调节异常的情志变化，情志舒畅则气血调和。护理人员对病人态度要和蔼，关心体贴病人，热情介绍科室的医疗、护理技术水平，讲明手术的目的、方法，介绍成功的病例。更好地缓解病人的焦虑不安情绪，取得病人及家属的支持及配合，保持情志舒畅，乐观开朗，树立战胜疾病的信心，使病人以最佳的身心状态接受各项检查治疗及手术。2.1.2 中药内服辨证选择口服中药汤剂（1）风寒湿痹证：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风 10g，防己 10g，黄芪 10g，羌活 10g，独活 10g，桂枝 10g，加减：关节肿胀或积液，可加
6、茯苓 30g、泽泻 20g；如服药后有咽干、咽痛者，可酌加玄参 10g、麦冬 10g、知母 10g。中成药：可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿骨痛液、加味八珍口服液等。（2）风湿热痹证：清热疏风，除湿止痛。方药：大秦艽汤加减。秦艽 15g 当归 12g 甘草 6g 羌活 12g 防风 9g 白芷 12g 熟地10 茯苓 9g 石膏 30g 川芎 9g 白芍 12g 独活 9g 黄芩 12g 生地 12g 白术 12g 细辛 3g加减：关节热甚加忍冬藤 30g，关节肿胀明显加防己 15g、生米仁 30g，关节游走痛加海风藤 15g。中成药：可选择具有清热除痹，通经活络功效
7、的中成药，加味八珍口服液、通络汤、等（3）瘀血闭阻证：活血化瘀，舒筋止痛。 方药：身痛逐瘀汤加减。当归 15g、川芎 10g、桃仁 10g、 红花 10g、 羌独活各15g、乳香 6g、 没药 6g、 五灵脂 10g、川牛膝 10g、全蝎 6g、蜈蚣 2 条、穿山甲 10g、炙甘草 6g。加减：痛在腰腿者，加乌梢蛇 10g 、土鳖虫 10g； 痛在肩颈者，加片姜黄 15g 、葛根 15g。中成药：可选择具有祛风除湿，活血止痛的中成药，加味八珍口服液、骨愈口服液、舒筋活血片等，(4) 肝肾亏虚证：滋补肝肾，强壮筋骨。方药：独活寄生汤加减。独活 10g、 寄生 20g 、杜仲 15g、 怀牛膝 1
8、5g 、川断 15g 、秦艽 15g 、防风 10g 、细辛 3g 、当归 10g 、白芍 10g 、生地 10g 、党参 15g、云苓15g 、炙甘草 6g、川芎 10g 、肉桂 6g。加减：腰膝疼痛较重者，加骨碎补 20g、补骨脂 10g、狗脊 20g；兼头晕耳鸣者，加天麻 15g、枸杞子 15g。中成药：可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药，加味八珍口服液，健腰汤、补骨坚骨液等。对各证型膝骨关节炎可选择丹参注射液、血栓通或血塞通等活血化瘀类注射剂静滴。2.1.3 中医饮食指导 加强患者的营养，合理调护饮食，宜清淡易消化，忌食肥甘煎炸食品，或从静脉途径给予营养，纠正贫血，以此提高机体免疫力。2
9、.1.4 指导正确的功能锻炼及自身的配合运动 术早期必须指导病人做股四头肌等长收缩和足背的屈伸练习活动，每日6组，每组50次。帮助病人掌握锻炼方法：足趾、踝关节、膝关节伸曲及直腿抬高运动，以及使用拐杖行走的方法。保持肌张力，促进下肢深静脉血液回流，降低深静脉血栓发生率，消除肿胀，防止关节僵硬与肌肉萎缩。学会做床上扩胸运动、深呼吸、咳痰动作，每日3次，每次1015个，循序渐进。训练床上大小便，以便适应术后解二便，练习深呼吸及放松的方法，以提高术后伤口疼痛的耐受力。2.2 中期护理（术后护理）此期患者由于术中创伤，术部瘀血肿胀，气血瘀阻，经络不通，故主要以活血化瘀，消肿止痛为主2.2.1 情志护理
10、多疏导病人，使患者情志保持舒畅，及时了解病人的心理状况，主动沟通交流，解除顾虑，加强战胜疾病的信心。病室安静整齐，通风良好。2.2.2 疼痛护理 疼痛较甚者，可指导患者作局部的辅助推拿疗法-穴位按摩，已达到整体的自我放松。加之中医特色疗法-艾灸治疗，以舒经活络，行气活血，祛瘀散寒等，有利于疼痛的减轻，促进腿部瘀斑及肌肉硬结的消散，达到疾病康复的目的。取穴 局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。 远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。 也可作耳穴埋豆，神门，交感穴等，还可通过局部贴敷疏通经络，消肿止痛, 能够有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微，注意观察局部皮肤有无过敏。如新伤1号，消
11、肿止痛膏等外敷或热敷。2.2.3 中医饮食护理饮食宜精细易消化，以补养为主，避免辛辣，戒烟酒，多进食含钙丰富之品。多食新鲜水果蔬菜，多饮水，以保持大便通畅。注意要增加多种维生素的摄入，如维生素A、B1、B6 、 B12、C 和 D 等。超体重者宜控制饮食，增加活动，以利于减轻关节的负重。2.2.4 中药内服指导病人进食山药营养面，山药红枣粥，党参粥等补中益气的食物。 日华本草述：“山药助五脏、强筋骨、长安神”。其富有淀粉，氨基酸，维生素 B1、维生素 B12和多种矿物质，通过饮食调护，使脾功能恢复，气血充足，脏腑功能旺盛，则排便顺畅。2.2.5 患肢功能锻炼术后功能锻炼是手术成功的关键。患肢肌
12、肉收缩可促进肢体静脉及淋巴回流减少关节粘连与关节外肌肉粘连、挛缩、消除肿胀，促进切口愈合和防止下肢深静脉血栓形成。向病人讲解术后功能锻炼的重要性，使病人配合功能锻炼。术后第1、2 d，以肌肉收缩为主，指导病人进行踝关节背伸、背屈训练，股四头肌等长收缩活动，仰卧位直腿抬高训练，压腿练习，臀大肌收缩训练。术后3 d 开始予 CPM 机做膝关节屈伸活动，从030 开始，每天活动0.51 h，每天2 次，以后每天增加 10，两周后达到95以上。睡觉时，可用伸膝位石膏托或髌骨绷带固定，有助于维持 ROM，一般术后维持68 w。拆线后，指导患者扶双拐行走，根据患者不同的体质、病情、心理素质，进行功能锻炼要
13、求因人而异，以不增加病人疼痛为度。2.3 出院指导 1.指导患者保持乐观的态度，树立战胜疾病的信心，防止并存病，提高生活质量。2.指导患者针对性地配餐，调整饮食，鼓励患者多是新鲜水果蔬菜及含钙高的粗纤维食物，控制体重，以免增加膝关节的负重。3. 嘱患者出院后加强关节活动的锻炼，每天练习行走，每周逐步增加活动量。10周后弃拐，锻炼遵循: 站- 立-坐- 蹲（三个月后）的原则。4.指导病人出院后正确服用药物。做好随访工作，并告知在日常生活中应注意的有关事项，如：奔跑、跳跃运动、剧烈的有氧运动不宜进行。3 讨论膝关节构造复杂、负重较多，运动功能要求能负重、屈伸，并有良好的稳定性，施行膝关节置换，对治
14、疗护理要求较高，手术前后的护理直接影响到功能恢复及远期效果。手术的成功并不预示着治疗的全部成功，骨关节创伤后关节功能的恢复是评价手术治疗效果的重要因素。术后分期进行有效的康复训练，是不可缺少的环节。3.1 中医治疗效果针对不同证型的膝痹病选用合适的治疗方法，采用内服中药煎剂结合推拿、外敷或针灸等综合治疗，经临床证实疗效确切，可有效地延缓膝痹病的发展，保存关节功能，主要体现在：1.缓解临床症状，改善关节功能我科通过中药外敷治疗膝关节增生性关节炎的临床研究显示，祛瘀化痰中药外敷能明显地缓解关节疼痛、促进肿胀消退，改善关节功能，总有效率 90%，疗效显著。2. 控制复发，提高生活质量 通过练功疗法，
15、改善肌肉萎缩、增强肌力，能改善关节稳定性，并在日常生活注意避免不利因素，服用补益肝肾、强健筋骨中药，有利于康复期病人的恢复并减少复发。3.2 中医治疗难点分析上述中医综合治疗方法对于治疗膝骨关节炎有着较好的临床疗效，但对于某些临床症状、体征亦不能完全控制。有些膝骨关节炎患者症候单一，致病原因不明，对其中医病理机理的认识有待深入研究，辨病辩证论治依据不足，影响疗效。中医对骨关节炎的证候及演变规律缺乏进一步的深入研究；目前中医治疗骨关节炎疗效难以进一步提高，原因主要是中医对骨关节炎的病机研究多从肝肾、外感入手，对与其他脏腑及气、血、痰、瘀的关系探讨较少，老年人肾气亏虚，气化减弱，易生痰、瘀，而痰、瘀又可加重肾虚，故气、血、痰、瘀的作用不可忽视。【参考文献】1李海婷，付世萍，于海峰，等.股四头肌成形围手术期的护理 J. 中医正骨，2002,14(1):592参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案” 。3张之智，刘建设，盛德岩，等.人工膝关节置换术后并发症的探讨 J. 中医正骨，2002,14(10):1954 膝痹病（膝关节骨性关节炎）临床诊疗方案5 实用骨科护理及技术 科学出版社6李树贞，赵曦光。2001.康复护理学. 北京：人民军医出版社7 凌华威.汪登赋.江浩等。1999.骨与关节 MRL.上海：上海科学技术出版社
