1、11二甲评审各科室需准备材料1.4.3.2 各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。1.5.2 关于实习生的管理制度、考勤、试卷、 实习内容、要求达到什么目标、时间安排。1.6.1 准 备护 理 论 文急诊科管理2.3.1.2 1、急 诊科排班（无三年以下独立执业）、 护 士 长 需要主管护师 。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。2.3.2.1 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。2.3.22 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本）2.33.1 检诊、
2、分 诊人员经过培训，掌握履 职要求。2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度和流程2.3.5.1 急救设备有专人保养维护、药品专人管理。住院、转诊、 转科服务流程管理2.4.5.1 临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。2.7.1.1 护理建立护理投诉登记本，14 年开始。第三章 患者安全3.1.2.1 各科室对查对制度执行情况自查、总结，(PDCA)3.1.3.1 科室转科病人要有登记本，并要有督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。3.2.2.1 各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价3.2.3.1 各科室建
3、立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。3.3.1.1 手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）223.3.2.1 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。 （每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）3.7.1.1 1、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不 隐瞒不良事件；3.7.2.1 1、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；3.10.1 护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些4.2.3 各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。
4、4.2.4.2 护士牢记患者十大安全目标4.6.7.2 护士熟知各种术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。4.7.4.1 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。4.7.8.1 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。4.7.8.2 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。 （PDCA）4.112.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。4.14.2.5 所有急救物品及 药 品 设专 人管理， 统 一 标识 。（统 一安排）4.14.3.4 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落
5、实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。 护士长执行好查对制度，并签名。5 护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系5.1.1.1 各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责；5.1.1.2 护士长有近三年的工作计划，护理人员知晓。5.1.2.2 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意3
6、3外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。5.1.2.2 1、护士执业证书是否完善；2、 护士业务学习笔记本；3、独立上班申请表。5.1.3.1 1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容。2、护理人员知晓护理人员岗位职责。3、科室执行护士分层级管理方案。4、分层级排班，落实岗位责任制。5、科室每月 对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。5.14.1 1、科室 护理管理目 标完成指标；2、护理人员
7、知晓科室护理管理目标内容及落实标准；3、护士长知晓工作职责；4、制定科室工作计划；5.护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。5.1.4.2 1、落 实好护理常规及操作规程，护士知晓，并且有培训考核记录。2、科室有自 查、分析、反 馈、整改。5.1.4.3 1、护士掌握本专业的专科护理常规并执行。 （普外、骨、五官、妇科、内、儿、康复）；2 、制定本 专业 的 专 科 护 理 质 控措施； 3、护士有培训考核记录；4、护士知晓本专业护理常规。5.1.4.4 1、护士知晓修订的相关制度，护士长要知晓制度修订程序（试行修改批准培训执行的程序）2、科室要有培训、考核记录。5.1.4.5 1、护士
8、知晓相关护理管理制度 2、科室准备专项培训、考核记录。2 护理人力资源管理5.2.1 关于护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1 1、对护士工作的考核记录； 2、护理人员工作考核标准； 3、科室上报绩效考核结果；5.2.1.2 1、护士准入（含独立值班）时的培训考核记录。5.2.1.3 护士知晓本岗位资质与履职要求（各护理岗位资质要求）5.2.15 科室准备个人防护用品配置清单445.2.2 关于护理人力资源配置，有紧急状态下调配护理人力资源的预案5.2.2.1 1、排班本、责任制分工表。 2、每位 护理人员平均负责病人数8 人。5.2.2.2 护士长知晓
9、紧急护理人力资源调配规定的主要内容和流程。5.2.3.2 要弹性排班，如需护理人力支援时要上报申请表。5.2.4.1 1、护理人员绩效考核方案； 2、考核方案征求意见记录；3、绩效分配明 细表。3 临床护理质量管理与改进5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制5.3.1.1 1、护士掌握分级护理制度及内容； 2、有分 级护理的培训、考核；3、护理分级标识挂床尾 4、有护理分级专项检查记录。5.3.2.1 护士掌握相关制度和 实施方案（指护士条例、 临床护理实践指南）。5.3.3 优质护理工作*5.3.3.1 优质护理服务 1、有优质护理的培训、考核记录，体现持
10、续改进；2、相关人员知晓优质护理服务目标和内涵；3、各科室根据专科特点细化实现整体责任制的护理模式；4、科室责任护理分配方案 5、优质护理满意度调查（针对患者）及回访，并且汇总。5.3.4 实施责任制整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务5.3.4.1 1、制定整体护理计划单，并填写； 2、实施包床到户；3、为患者提供健康教育；4、护士对分管病人的全面了解；5、病区责任制整体护理的定期检查记录总结分析（PDCA）。5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.5.1 1、护士要掌握危重患者护理常规及抢救技能、紧急处置能
11、力等；2、危重患者护理培训和考核记录 ；3、危重患者评估和护理记录单；4、压疮风险评估表；5、患者跌倒、 坠床防范报告及伤情认定制度；6、科室护理人员技术档案表。555.3.5.2 科室对危重患者护理常规有考核记录、工作流程、应急预案。5.3.6 围手术期管理5.3.6.1 1、科室 对围手 术期管理有检查记录总结分析；2、有手术前的健康教育、术后健康教育记录。5.3.7 查对制度、安全用药5.3.7.1 1、科室建立医嘱查对本， 2、护 士知晓查对、 给药、执行医嘱等相关制度与流程；3、执行口头医嘱工作流程。5.3.8 输血管理5.3.8.1 1、护士知晓临 床输血相关制度内容与流程；2、科
12、室对输血质量有考核总结分析。5.3.9 抢救仪器、设备和物品的管理使用5.3.9.1 1、护士知晓 使用制度和操作流程的主要内容 2、有培训考核记录 3、有医疗设备故障应急预案并熟知。5.3.10 健康指导与出院指导5.3.10.1 1、科室有针对疾病的健康教育宣 传资料；2、集体 讲解，照片；3、科室走廊壁挂文字宣传与图片等；4、有健康教育的护士培训、考核，并知晓。5.3.12 护理文书书写5.3.12.1 1、护士知晓 护理文书书写基本标准、 护理文书质量考核标准，护士长定期组织培训与考核、督查有总结分析（PDCA）。5.3.13 护理查房、会诊、病例讨论5.3.13.1 1、护士知 晓护
13、理查房、病例讨论 、会 诊制度；2、有护理查房、病例讨论、会 诊记录。四、护理安全管理5.4.1 护理质量与安全管理组织，职责明确5.4.1.1 护理质量与安全考核记录、总结分析，体现持续改进。5.4.2 不良事件5.4.2.1 科室有针对护理不良事件的培训、考核。5.4.3.1 1、科室针对上报的不良事件有分析；2、有不良事件相关培训；3、科室应有“ 不良事件案例成因”的年度分析报告。665.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范5.4.5.1 1、科室有护士理论及操作培训计 划、考核； 2、熟练掌握并发症的预防和处理规范；5.4.6 重点环节应急管理、应急预案和处理流程5.4.
14、6.1 护理部制定意外事件防范与应急预案、意外事件应急管理制度，护士知晓；2、科室有锐器盒；3 、相关科室配 备 生物安全柜、手套、护 目 镜 、隔离衣。5 特殊护理单元5.5.1 手术室护理质量管理与监测5.5.1.1 1、手术室严格划分无菌区、清洁 区、污染区，分区明确，护士知晓各区域功能并严格执行；2、手术室工作流程图；3 、护 理部督 导反 馈 表。5.5.1.2 1、手 术室护 理进行分层培训计划及落实记录（分两类：新进和三年内、三年上）；2、对于手术室工作制度和岗位职责，要有考试记录，护士并知晓制度和职责内容；3、有手术室护士准入考试资料（理论、操作两种），独立值班人员要填写申请表。5.5.1.3 1、科室 应有应 急预案培训和演练记录；2、护士知晓手术安全管理方面的主要内容和履职要求。重症医学科管理4.8.5.2 护士知晓防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，科室应有演练记录。4.10.2 中医科4.10.2 中医科有中医护理常规、操作规程培训资料和考核，护士知晓。注：凡是涉及到培训，都要有考试试卷，总结，分析，整改。执行PDCA 循环 。
