1、接诊记录模板 1：反流性食管炎 浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显；2.客观资料：一般情况可，大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4.处置计划：1. 吗丁啉片 2 片口服 1 日 2 次；胃达喜片 2 片嚼服 1 日 3 次；泮托拉唑肠溶片 1 粒口服 1 日 3 次； 2.清淡饮食；模板 2：反流性食管炎 浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁” 症状缓解不明显。2.客观资料：一般情况可，大小便
2、正常。辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3.评估：反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2 片 口服 1 日 2 次；胃达喜片 2 片嚼服 1 日 3 次； 泮托拉唑肠溶片 1 粒 口服 1 日 3 次；2. 清淡饮食模板 3：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月。半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片” 症状缓解不明显。遂来诊。2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015 年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎4.处置
3、计划：1. 奥美拉唑胶囊 口服 1 粒/3 次；胃达喜咀嚼片 嚼服 2 片/3 次；枸橼酸莫沙比利片 口服 1 片 /3 次；2. 清淡饮食。处置计划：1. 5%葡萄糖注射液 250ml+奥美拉唑针 40mg 静滴3 天；0.2%左氧氟沙星针 200ml 静滴3 天；2. 清淡饮食模板 3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻 1 天。于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。2.客观资料：PE:T 36.6，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4
4、.处置计划：1. 抗感染、解疗。胃 U 胶囊 口服 1 片/3 次；肠炎宁胶囊 口服 1 粒/3 次；蒙脱石散 口服 1 包/3 次；2.清淡饮食，少量多餐。模板 4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛 3 年，加重半月。患者自 2012 年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。2.客观资料：PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评估：胃、十二指肠溃疡4.处置计划：1. 泮托拉唑肠溶片 口服 1 片/3 次；2.胃达喜片 嚼服 2 片/3 次；3.莫沙必利片
5、 口服 1 片/3 次模板 5 ：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛 10 天。患者于 10 天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。2.客观资料：PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊 口服 1 粒/3 次；胃达喜咀嚼片 嚼服 2 片/3 次；枸橼酸莫沙比利片 口服 1 片 /3 次；2.清淡饮食。处置计划：1. 5%葡萄糖注射液 250ml +奥美拉唑针 40mg 静滴3 天；0.2%左氧氟沙星针 200ml 静滴3 天；2. 清淡饮食模板 6 ：慢性胃
6、炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。 既往有慢性胃炎病史 10 年。2.客观资料：PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2010 年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1. 兰索拉唑胶囊 口服 1 粒/3 次胃达喜咀嚼片 嚼服 2 片/3 次胃 U 胶囊 口服 1 片/3 次2. 清淡饮食。处置计划：1. 胃康灵胶囊 口服 1 粒/3 次元和正胃片 口服 2 片/3 次吗丁啉片 口服 1 片/3 次2. 清淡饮食。处置计划：1. 5%葡萄糖注射液 250ml+泮托拉唑针 4
7、0mg 静滴3 天0.2%左氧氟沙星针 200ml 静滴3 天2. 清淡饮食。模板 7 : 急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰 3 天患者于 3 天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清 ”效果欠佳，今来诊。2.客观资料：查体：T 36.5，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠 3.0g 静滴氨溴索注射液 100ml 静滴2. 注意保暖。模板 8 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感
8、周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。2.客观资料：查体：T 38.9，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体 I 度肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 四季感冒片 4 片 口服 一日三次抗病毒口服液 10ml 口服 一日三次2. 建议多喝水。模板 9 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛 1 天。患者于 1 天前始发热，在家自测体温 39，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。2.客观资料：PE：T 36.2，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体 I肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液 250
9、ml +头孢呋辛钠 4.0 +利巴韦林注射液 0.5 静滴2建议多喝水。处置计划：1.对症治疗清热散结片 4 片/3 次阿莫西林胶囊 2 粒/3 次感冒胶囊 1 粒/3 次2.注意休息，多饮水。模板 10 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。2.客观资料：PE:T 37.2，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 抗感染治疗四季感冒颗粒 1 包/3 次阿莫西林胶囊 2 粒/3 次感康 1 片/3 次2.注意
10、休息，多饮水。处置计划：1. 抗感染治疗布洛伪麻缓释片 1 片/3 次罗红霉素胶囊 1 粒/2 次2.注意休息，多饮水。模板 12 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕 3 天。患者 3 天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。2.客观资料：PE：T 36.5，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 感冒软胶囊 1 盒2. 炎可宁片 1 盒模板 13 ：泌尿系感染1.主观资料：尿急、尿频，伴尿痛 1 天。患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。2.客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听
11、诊无异常。辅检：尿常规：wbc+ ，血常规： wbc 14.5/L3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1. 抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液 250ml+克林霉素针 0.9g 静滴3 天0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴3 天2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1. 抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液 250ml+美洛西林针 3.0g 静滴3 天0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴3 天2. 多饮水，注意个人卫生。处置计划：1. 抗感染治疗。三金片 口服 4 片/3 次左氧氟沙星胶囊 口服 2 片/3 次2. 多饮水，注意个人卫生。处置计划：1. 抗感染治疗。石淋通片 口服 4 片/
12、3 次诺氟沙星胶囊 口服 2 片/3 次2. 多饮水，注意个人卫生。处置计划：1. 抗感染治疗。呋喃妥因片 口服 2 片/3 次碳酸氢钠片 口服 2 片/3 次2. 多饮水，注意个人卫生。模板 14 ：脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕 2 天。患者于 2 天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，1-2 分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。2.客观资料：查体：T 36.2，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。辅助检查：（2015-01-04 ）外院 CT 示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通） 。2. 坚持户外锻炼。模
13、板 15 ：大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕 3 天患者于 3 天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料：查体：BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-） 。3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1 . 扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液 250ml+川芎嗪针 120mg +胞磷胆碱 0.75 静滴3 天0.9%氯化钠注射液 250ml +血塞通粉针 600mg 静滴3 天2. 注意休息，适当锻炼。处置计划：1. 扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠
14、注射液 250ml+丹参 30ml 静滴3 天 0.9%氯化钠注射液 250ml +血塞通粉针 600mg 静滴3 天2. 注意休息，适当锻炼。处置计划：1. 扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液 250ml+红花注射液 20ml 静滴3 天0.9%氯化钠注射液 250ml +血塞通粉针 400mg 静滴3 天2. 注意休息，适当锻炼。模板 16 ：阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛 3 天患者 3 天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。2.客观资料：PE：T 36.2，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。3.评
15、估：阑尾炎4.处置计划：转上级医院进一步诊治。模板 17 ：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛 2 小时。患者 2 小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。2.客观资料：PE：T 36.2，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。辅检：腹部 B 超示：胆囊壁毛糙 ；心电图：正常。3.评估：胆囊炎4.处置计划：1. 抗炎对症治疗。5%葡萄糖注射液 250ml+头孢呋辛钠 4.0g+地塞米松针 3mg 静滴3 天 0.2%左氧氟沙星针 200ml 静滴3 天2. 清淡饮食，忌油腻。模板 18 ：支气管炎1.主
16、观资料：咳嗽咳痰 3 天患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。2.客观资料：PE：T 36.9oC,P 86 次/分，R 20 次/ 分，BP 120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体/度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。3.评估：支气管炎4.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液 250ml+头孢呋辛钠 4.0g 静滴3 天0.9%氯化钠注射液 250ml+痰热清 10ml 静滴3 天2.注意保暖，多喝水。模板 19 ：带状疱疹1.主观资料：腋下疼痛 6 天患者 6 天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1 天前腋下出
17、现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。2.客观资料：PE：T 36.9oC，BP 120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。辅检：心电图正常。3.评估：带状疱疹4.处置计划：1. 抗病毒止痛治疗 (芬必得胶囊 阿昔洛韦软膏）5%葡萄糖注射液 250ml+更昔洛韦针 0.5g 静滴3 天2.注意休息。模板 20 ：鼻出血1.主观资料：患者 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近 3 天时有反复出血。否认高血压病史。2.客观资料：PE：BP 120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。3.评估：鼻出血4.处置计划：1. 连续监测血压；2. 忌挖鼻孔
18、；3. 若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。模板 21 ：右耳异物1.主观资料：患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。2.客观资料：PE：见右耳道内一白色棉絮3.评估：右耳异物4.处置计划：1. 用异物钩将棉絮取出2. 健康教育模板 23 ：耵聍栓塞1.主观资料：双耳听力减退 2 天。患者 2 天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。2.客观资料：PE:BP 130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。3.评估：耵聍栓塞4.处置计划：1. 掏耵聍2. 滴耳液 1 支 外用模板 24 ：慢性外耳道炎1.主观资料：双耳瘙痒 2 月。患者近 2 月来
19、常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。2.客观资料：PE：耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮3.评估：慢性外耳道炎4.处置计划：1. 避免搔抓，保持耳道干燥。2. 滴耳液 1 支 外用模板 25 ：双下肺感染1.主观资料：胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。2.客观资料：PE：T 36.5，双肺可闻及干性啰音。3.评估：双下肺感染4.处置计划：1. 抗炎治疗5葡萄糖 250ml + 头孢替唑 4.0g 静滴3 天2. 注意保暖。模板 27 ：盆腔炎1.主观资料：经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。2.客观资料：无3.评估：盆腔炎4.处置计划：1. 抗炎
20、治疗0.2%左氧氟沙星 200ml + 0.2%替硝唑 200ml 静滴3 天2. 注意个人卫生。模板 29 ：心动过速1.主观资料:胸闷、心慌 2 小时。患者于 2 小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。2.客观资料：PE:BP 100/60mmHg，心率 120bpm，律齐，无杂音；辅助检查：心电图：心动过速3.评估：心动过速4.处置计划：1. 心理疏导；2. 脑心舒口服液 10ml1 盒模板 32 ：痛风1.主观资料：昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“ 痛风”病史。2.客观资料：PE：见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。3.评估：痛风4.处置计划：1. 痛风舒
21、片 1 盒2. 忌酒及高蛋白饮食。模板 33 ：腰椎间盘突出1.主观资料：患者间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射性痛 4 天，既往有腰椎间盘突出病史，4 天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。2.客观资料：PE：表情痛苦，L4、L5 、S1 棘间及棘右旁压痛（ +） ，右下肢直腿抬高试验阳性。3.评估：腰椎间盘突出4.处置计划：1. 康复理疗；2. 避免劳累过度。模板 46 ：咽炎1.主观资料：咽部异物感月。发病来时有轻度咽痛，咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。2.客观资料：PE：36.5，眼充血，咽喉壁淋巴滤泡明显增生，舌扁桃体增生。3.评估：咽炎4.处置计划 ：1.慢严舒
22、柠颗粒 1 袋 口服 一日三次2.咽炎片 3 片 口服 一日三次3.控制情绪，清淡饮食。模板 52 ：鼻炎1.主观资料：间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，不伴打喷嚏、鼻痒、头痛及头晕。2.客观资料：PE：双侧下鼻甲粘膜肿胀，慢性充血，鼻中隔无明显偏曲3.评估：鼻炎4.处置计划：1.滴鼻液 外用2.千柏鼻炎片 4 片 口服 一日三次3.鼻通贴 外用模板 54 ：支气管炎1.主观资料：患者 4 天前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰，无发热及恶心呕吐，曾自服咳特灵胶囊效果欠佳，今来诊。2.客观资料：PE：T 36.，BP 110/70mmHg，咽充血，心律齐，左下肺
23、可闻及少许干性啰音。3.评估：支气管炎4.处置计划：1.肺宁分散片 2 片 口服 一日三次2.阿奇霉素分散片 1 片 口服 一日三次模板 56 ：急性上呼吸道感染1.主观资料： 咳嗽、声音嘶哑 2 天。患者 2 天前受凉后渐起咳嗽，无痰，继而声音嘶哑，无发热及头痛。2.客观资料： 查体：一般情况好，无发热，咽充血明显，咽喉壁可见数个黄豆大小滤泡，心肺听诊无异常。3.评估： 急性上呼吸道感染4.处置计划： 1.消炎止咳片 2 片 口服 一日三次2.四季感冒片 2 片 口服 一日三次3.建议少说话多喝水。模板 67 ：急性支气管炎1.主观资料： 患者 2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温 38
24、.9，曾服布洛芬等药物无效来诊。2.客观资料： PE：T 38.2，心率 105 次/分，心率齐，双肺可闻及干性啰音，腹平软。3.评估： 急性支气管炎4.处置计划： 1.咳克平胶囊 24 粒1 盒2.阿奇霉素分散片 12 片1 盒3.建议多喝水模板 68 ：急性呼吸道感染1.主观资料： 患者 3 天前受凉后出现流涕、咽痛，无咳嗽咳痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。2.客观资料： PE:T 36.5，咽部充血，扁桃体 度肿大，双肺呼吸音清。3.评估： 急性呼吸道感染4.处置计划： 1.布洛伪麻片 12 粒1 盒2.蒲地兰消炎片 48 粒1 盒3.注意保暖，多喝水。模板 69 ：急性上呼吸感
25、染1.主观资料： 鼻塞、流涕、咳嗽 3 天。患者 3 天前受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、无咳痰，无恶心呕吐。2.客观资料： PE：T36.8 ，咽充血，心率齐，双肺呼吸音清3.评估： 急性上呼吸感染4.处置计划： 1. 5%葡萄糖 250ml+ 克林霉素 0.6g +病毒唑 0.5g 静滴3 天 0.9%氯化钠 250ml + 炎琥宁 200mg 静滴3 天2. 建议多喝水模板 70 ：支气管哮喘1.主观资料： 反复出现胸闷、咳嗽、气喘，用药及诊断不详，平日经常自服抗炎平喘药，症状可基本稳定，今日上述症状加重来诊2.客观资料： PE:T 36.5，BP 110/70mmHg,双肺呼吸音粗，哮鸣音
26、散在，余无异常。3.评估： 支气管哮喘4.处置计划： 1.喘定片 12 片1 盒2.消炎止咳片 18 片1 盒模板 71 :鼻炎1.主观资料： 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天.患者 4 天前受凉后出现双侧鼻堵，流水样鼻涕，嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适，头痛。2.客观资料： PE:鼻黏膜充血，肿胀，鼻道可见水样鼻涕。3.评估： 鼻炎4.处置计划： 1.防芷鼻炎片 24 片1 盒2.氯雷他定片 12 粒1 盒模板 72 ：急性化脓性扁桃体炎1.主观资料： 发热、咽痛 3 天。患者 3 天前受凉后渐起发热、咽痛，伴头痛及全身乏力。2.客观资料： PE:T 38.5，急性面容，口腔黏膜明显充血，双
27、侧扁桃体肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，余无异常。3.评估： 急性化脓性扁桃体炎4.处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液+头孢哌酮舒巴坦针 4.0+利巴韦林针 0.5 静滴3 天2. 建议多喝水。模板 73 ：肾结石1.主观资料： 左下腹疼痛 1 小时。患者 1 小时前突感左下腹疼痛，疼痛呈持续性，体位改变疼痛不缓解。无恶心呕吐，无发热。2.客观资料：PE：BP 100/60mmhg,痛苦貌，左肾区叩击痛。辅检：尿常规：wbc+ Rbc+肾脏 B 超：左肾小结石3.评估： 左肾小结石4.处置计划： 1. 解痉止痛治疗5%葡萄糖注射液 250ml+克林霉素针 0.9+654-2 10mg 静滴2.
28、 多喝水1.主观资料： 下腹坠胀痛半月。患者半月前感下腹持续性坠胀痛，伴腰酸痛、白带增多，无发热。2.客观资料： 一般情况可，大小便正常。妇检：外阴阴道畅 ，宫颈光滑，白带多，色黄。宫体压痛明显。 3 评估： 盆腔炎4.处置计划： 1.对症治疗妇炎康复片 4 片/3 次抗宫炎片 6 片/3 次2.注意个人卫生。模板 75 ：低血糖1.主观资料： 头晕、面色苍白 10 分钟。患者 10 分钟前在公交车上突感头晕，两眼发黑，继而冒冷汗，感恶心，未吐。自服酸奶后症状缓解。2.客观资料： PE：T 36.3， P 50 次/ 分，BP 100/60mmHg，面色苍白，心肺听诊无异常。辅检：BS 3.4
29、 mmmol /L3.评估： 低血糖4.处置计划：1. 50%葡萄糖注射液 10ml 口服2.建议合理膳食。模板 76 ：便秘1.主观资料： 排便费力，便干结 2 月。患者 2 月前出现排便费力，平均 4 天结一次大便，量少、干、呈硬结状，伴排便不尽感，偶有下腹痛。2.客观资料： PE：BP 120/80mmhg，下腹轻压痛；3.评估： 便秘4.处置计划： 1. 对症治疗麻仁丸 口服 6g/3 次通便灵胶囊 口服 2 粒/3 次2. 适量运动、养成每天定时排便的习惯。模板 78 ：痛风1.主观资料： 左拇指关节肿胀痛 1 天。患者于昨日渐起左拇指关节肿胀痛，活动不便。无发热、无全身酸痛。2.客
30、观资料： PE：T 36.5， BP 120/80mmHg，搀扶来，体检见左拇指关节红、肿明显。 辅检：尿酸：552mmol/L3.评估： 痛风4.处置计划： 1.秋水仙碱片 口服 1 片/3 次2.适量活动，低蛋白饮食。模板 80 ：便秘1.主观资料： 大便干结 3 天。患者近 3 天无明显诱因出现下腹坠胀，大便干结，无腹泻，无咽喉疼痛等不适，自服“一清颗粒” 后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料： PE：BP 140/90mmHg，咽部轻度充血，心肺听诊无异常，腹平软，肠鸣音减弱。3.评估： 便秘4.处置计划： 1.适当饮食，调整生活方式，多锻炼。2.麻仁丸 1 瓶 30 丸/ 次 3 次/
31、日3.定时定期养成良好的排便习惯。模板 84 ：反流性食管炎1.主观资料： 反酸，嗳气 2 天。患者 2 天前进食后出现嗳气，反酸，偶有轻微腹胀，无恶心，呕吐，无胸痛胸闷，来就诊。2.客观资料： PE：BP 140/80mmHg，神清，咽部充血，心肺听诊正常。腹平软，上腹轻压痛，肠鸣音正常。3.评估： 反流性食管炎4.处置计划： 1.奥美拉唑胶囊一次一粒一日三次；枸橼酸莫沙必利片一次一片一日三次；铝碳酸镁咀爵片一次两片一日三次；2.清淡，规律饮食；模板 85：失眠；1. 主观资料：头痛 2 天；患者于 2 天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多；2.客观资料：PE：BP110/70mmHg，
32、神清，心肺无异常；3.评估：失眠；4.处置计划：1.镇脑宁胶囊一次一粒一日三次；安神补脑口服液一1.奥美拉唑胶囊 一次一粒 一日三次枸橼酸莫沙必利片 一次一片 一日三次铝碳酸镁咀爵片 一次两片 一日三次2.清淡，规律饮食。模板 85 ：失眠1.主观资料：头痛 2 天患者于 2 天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多梦，无发热，头晕，无恶心，呕吐，自服安眠药片后效果欠佳，来就诊。2.客观资料：PE：BP 110/70mmHg，神清，心肺无异常。3.评估：失眠4.处置计划： 1.镇脑宁胶囊 一次一粒 一日三次安神补脑口服液 一次一支 一次三次2.适当锻炼，改善生活方式。模板 87 ：急性肠炎1.
33、主观资料：腹泻 2 天。患者于 2 天前因食用不洁饮食后出现腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，伴腹痛，以脐周为主，无恶心，呕吐，来就诊。2.客观资料：PE：BP 130/80mmHg，神清，心肺无异常，腹平软，脐周有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。3.评估：急性肠炎4.处置计划： 1.清淡饮水，注意保暖。2.肠炎宁片 一次一片 一日三次易蒙停胶囊 一粒 口服模板 88 ：急性扁桃体炎1.主观资料：咽喉肿痛 2 天患者 2 天前无明显诱因出现咽喉肿痛，进食时明显，无咳嗽，咳痰，自服“牛黄解毒片”效果欠佳，来就诊。2.客观资料：T 37.2，BP 120/80mmHg，咽部明显充血，双侧扁桃体 2 度肿大
34、，心肺无异常。3.评估：急性扁桃体炎4.处置计划： 1.抗炎对症治疗蒲地蓝口服液 一次 10ml 一日三次炎可宁片 一次一片 一日三次双黄连口服液 一次一支 一日三次2.注意清淡饮食，多饮水。模板 89 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：流涕 2 天患者自诉于 2 天前因受凉后出现流涕，无明显鼻塞，无咳嗽，气促，无发热，遂来就诊。2.客观资料：PE：T 36.8，双侧鼻腔红肿，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划： 1.罗红霉素胶囊 一次一粒 一日三次感冒颗粒 一次一包 一日三次2.注意保暖，多饮水。模板 90 ：泌尿系感染1.主观资料：尿频尿急 2 天患者自诉近
35、 2 天出现尿频尿急，无明显腰痛，无肉眼血尿，自服“阿莫西林胶囊” 无效，来就诊。2.客观资料：PE：咽无充血，腹平软，无压痛及反跳痛，心肺无异常；辅检：尿常规示：WBC+。3.评估：泌尿系感染4.处置计划： 1.诺氟沙星片 一次一片 一日三次三金片 一次一片 一日三次2.注意个人卫生，多饮水。模板 91 ：低血糖1.主观资料：头晕，乏力 2 小时患者于 2 小时前无明显诱因出现头晕，视物模糊，伴乏力，恶心，无头痛，胸闷，气促等不适，来就诊。2.客观资料：PE：BP 100/60mmHg，神清，心肺听诊无异常；辅检：急查血糖：3.04mmol/L。3.评估：低血糖4.处置计划：1.葡萄糖口服液
36、 一支2.注意休息，平躺留院观察一会。模板 92 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热，寒战 3 小时。患者于 3 小时前不慎因淋雨后出现发热，寒战，无大汗淋漓，无咳嗽，咳痰，遂来就诊。2.客观资料：PE：T 37.8，四肢冰冷，发抖，神清，咽部充血，心肺听诊无异常，腹平软，四肢活动不受限，神经系统（-） 。3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划： 1.布洛芬分散片 一粒 口服风寒感冒颗粒 一次一包 一日三次罗红霉素胶囊 一次一粒 一日三次感康片 一粒 口服2.多饮水，注意保暖，复测体温，必要时给予补液治疗。模板 94：上呼吸道感染1.主观资料：喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪
37、 2 天。2.客观资料：T：36.8 BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划： 1.复方氨酚烷胺片 1 片/ 次 口服 2 次/ 日2.休息、多饮水，室内保持空气流通。模板 95：上呼吸道感染1.主观资料：喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪 2 天。2.客观资料：T：36.8 BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染5.处置计划： 1.复方氨酚烷胺片 1 片/ 次 口服 2 次/ 日2.休息、多饮水，室内保持空气流通。模板 96：上呼吸
38、道感染1.主观资料：鼻塞、头疼 1 天。1 天前受凉后渐起头晕、头痛，感鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无发热、咽痛，前来就诊。2.客观资料： T：36.2 BP110/80mmhg, 咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估： 上呼吸道感染6.处置计划： 1.风寒感冒颗粒 1 袋/ 次 冲服 3 次/ 日；2.注意休息、多饮水，及时添加衣物。处置计划：1.四季感冒片 3 片/次 口服 3 次/日；2.板蓝根颗粒 1 袋/次 冲服 3 次/日；模板 97：上呼吸道感染1.主观资料：发热、咽痛 3 天。3 天前洗澡后出现恶寒、发热，最高 T39.2 ，有咳嗽、咽痛，自服感康，症状无明显缓解，前来就诊。2
39、.客观资料： T：38.8 BP130/80mmhg, 鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划： 1.芬必得 1 粒口服；2.维 C 银翘片 3 片/次口服 3 次/日； 3.注意保暖、多饮水；模板 98：上呼吸道感染1.主观资料：发热、咽痛 3 天；3 天前洗澡后出现恶寒、发热，最高 T39.2，有；2. 客观资料：；T：38.8 BP130/80mmhg,鼻粘膜充；3.评估：；上呼吸道感染；4.处置计划：；1.芬必得 1 粒口服；2.维 C 银翘片 3 片/ 次口服4.处置计划：1.芬必得 1 粒口服；2.维 C 银翘片 3 片/次 口
40、服 3 次/日；3.注意保暖、多饮水。模板 98：上呼吸道感染1.主观资料：发热、咽痛 3 天。3 天前洗澡后出现恶寒、发热，最高 T39.2 ，有咳嗽、咽痛，自服感康，症状无明显缓解，前来就诊。2.客观资料：T： 38.8 BP130/80mmhg, 鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划：1.芬必得 1 粒口服；2.维 C 银翘片 3 片/次 口服 3 次/日北豆根胶囊 2 粒/次 口服 3 次/日3.注意保暖、多饮水。模板 99：上呼吸道感染1.主观资料：乏力、四肢酸痛 2 天。2 天前受凉后渐起出现乏力、四肢酸痛，偶感头痛、咳嗽，无
41、鼻塞、流涕，前来就诊。2.客观资料：T： 38.4 BP110/70mmhg, 咽部轻度充血、红肿，双肺呼吸音稍粗，余无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划：1.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液 250ml+克林霉素针 0.9 静滴3 天 0.9%氯化钠注射液250ml+炎琥宁 0.2g 静滴3 天2.注意保暖、多饮水。模板 100：上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流清涕 1 周，咳嗽、咳痰 3 天。患者 1 周前受凉后出现寒战，有鼻塞、流清涕，3 天前症状加重，出现咳嗽、咳痰，自服阿莫西林无明显好转，前来就诊。2.客观资料：T： 37.4 咽部轻度红肿，双肺呼吸音稍粗，余无异常。3.评估：上呼吸道感染4.处置计划：1.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液 250ml+克林霉素针 1.2 静滴2 天 氨溴索注射液 100ml 静滴2 天2.注意保暖、多饮水。
