高 校 学 生 及 家 庭 情 况 调 查 表学 校 ： 院 （ 系 ） ： 专 业 ： 年 级 ： 姓 名 性 别 出 生 年 月 民 族身 份 证号 码政 治面 貌入 学 前户 口 城 镇 农 村家 庭人 口 数毕 业学 校个 人特 长学 生本 人基 本情 况孤 残 是 否 单 亲 是 否 烈 士 子 女 是 否详 细 通 讯 地 址家 庭通 讯信 息 邮 政 编 码 联 系 电 话姓 名 年 龄 与 学 生关 系 工 作 （ 学 习 ） 单 位 职 业 年 收 入（ 元 ） 健 康状 况家庭成员情况影 响家 庭经 济状 况有 关信 息家 庭 人 均 年 收 入 （ 元 ） 。 学 生 本 学 年 已 获 资 助 情 况 。家 庭 遭 受 自 然 灾 害 情 况 ： 。 家 庭 遭 受 突 发 意 外 事 件 ： 。家 庭 成 员 因 残 疾 、 年 迈 而 劳 动 能 力 弱 情 况 ： 。家 庭 成 员 失 业 情 况 ： 。 家 庭 欠 债 情 况 ： 。其 他 情 况 ： 。签章学 生本 人学 生家 长或监 护 人学 生 家 庭所 在 地 乡镇 或 街 道民 政 部 门经 办 人 签 字 ：单 位 名 称 ：（ 加 盖 公 章 ）年 月 日详 细 通 讯 地 址民 政 部门 信 息 邮 政 编 码 联 系 电 话
