1、- 1 -胃癌 TNM 分期标准2010 年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM 分期标准（第7 版）：原发肿瘤（T）TX：原发 肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2 个区域淋巴结有转移N2：3-6 个区域淋巴结有转移N3：7 个及 7 个以上区域淋巴结
2、转移N3a：7-15 个区域淋巴结有转移N3b：16 个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移（M ）M0：无远处转移M1：存在远处转移分期：0 期：TisN0M0IA 期：T1N0M0IB 期：T1N1M0、T2N0M0IIA 期：T1N2M0 、T2N1M0 、T3N0M0IIB 期： T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA 期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB 期：T3N3M0 、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC 期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV 期：任何 T 任何 NM1- 2 -结直肠癌 TNM 分期
3、美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌 TNM 分期系统（第七版）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有 13 枚区域淋巴结转移N1a 有 1 枚区域淋巴结转移N1b 有 23 枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，
4、tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有 4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 46 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M 1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别:注：1 临床 TNM 分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理 TNM 分期（pTNM）用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后
5、评估标准。新辅助治疗后 TNM 分期（ycTNM 或 ypTNM）是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果。复发瘤 TNM 分期（rTNM）是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。尸检 TNM 分期（aTNM）用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。Dukes B期包括预后较好（T 3N0M0）和预后较差（T 4N0M0）两类患者，Dukes C 期也同样（任何 TN1M0和任何 TN2M0）。MAC 是改良 Astler-Coller 分期。2 Tis 包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层
6、（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。3 T4 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他- 3 -的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。4 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为 cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为 pT3。V 和 L 亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而 PN 则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。期别 T N M Dukes* MAC*0 Tis N0 M0 - - T1 N0
7、 M0 A AT2 N0 M0 A B1A T3 N0 M0 B B2B T4a N0 M0 B B2C T4b N0 M0 B B3A T1T 2 N1/N1c M0 C C1T1 N2a M0 C C1B T3T 4a N1/N1c M0 C C2T2T 3 N2a M0 C C1/C2T1T 2 N2b M0 C C1C T4a N2a M0 C C2T3T 4a N2b M0 C C2T4b N1N 2 M0 C C3A 任何 T 任何 N M1a - -B 任何 T 任何 N M1b - -乳腺癌 TNM 分期（2009 年 AJCC 第七版） - 4 -1. 原发肿瘤（T）:TX
8、原发肿瘤不能确定。T0 没有原发肿瘤证据。Tis 原位癌：导管原位癌 Tis; 小叶原位癌 Tis; 乳头 Pagets 病，不伴有肿块.注：伴有肿块的 Pagets 病按肿瘤大小分类。T1 肿瘤最大直径2cmT1mic 微小浸润癌，最大直径0.1cmT1a 肿瘤最大直径0.1cm, 但0.5cmT1b 肿瘤最大直径0.5cm, 但1cmT1c 肿瘤最大直径1cm, 但2cmT2 肿瘤最大径大2cm, 但5cmT3 肿瘤最大径5cmT4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节T4c 同时包括
9、T4a 和 T4bT4d 炎性乳腺癌2. 区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）N0 区域淋巴结无转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现 *有同侧内乳淋巴结转移N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N2b 仅临床上发现 *同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现 *同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a 同侧锁骨下淋巴结转移N3b 同侧内乳淋巴结及腋
10、窝淋巴结转移N3c 同侧锁骨上淋巴结转移3. 远处转移 （M）:Mx 远处转移无法评估；M0 无远处转移；M1 有远处转移4. 临床分期0 期 TisN0M0I 期 T1N0M0IIA 期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0IIB 期 T2N1M0 T3N0M0IIIA 期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1,2M0IIIB 期 T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0IIIC 期 任何 T，N3M0IV 期 任何 T 任何 N，M1- 5 -恶性黑色素瘤分期（AJCC8 版 TNM 分期）原发肿瘤（T）分期 区域淋巴结（N）分期 远处转移（M）分期TX 原发肿瘤厚度无
11、法评估NX 区域淋巴结无法评估T0 无原发肿瘤证据N0 无区域淋巴结转移证据M0Tis 原位癌T1 厚度1.0mm N1 1 个淋巴结或者无淋巴结转移但是出现以下转移：移行转移，卫星结节和或微卫星转移M1 有远处转移T1a 厚度0.8mm且无溃疡N1a 1 个临床隐匿淋巴结转移（镜下转移，例如经前哨淋巴结活检诊断）M1a 转移至皮肤、软组织（包括肌肉）和（或）非区域淋巴结转移M1a(0) LDH 正常M1a(1) LDH 升高T1b 厚度0.8mm且有溃疡0.8-1.0mmN1b 1 个临床显性淋巴结转移M1b 转移至肺伴或 M1a 转移N1C无区域淋巴结转移但是出现以下转移：移行转移，卫星转
12、移和（或）微卫星转移M1c 非中枢神经系统的其他内脏转移伴或不伴 M1a或 M1b 转移M1d 转移至中枢神经系统的其他内脏转移伴或不伴M1a 或 M1b 或M1c 转移T2 1.0mm厚度2.0mmN2 2-3 个淋巴结转移或 1 个淋巴结伴有移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移T2a 无溃疡 N2a 2-3 个临床隐匿淋巴结转移- 6 -（镜下转移，例如经前哨淋巴结活检诊断）T2b 有溃疡 N2b 2-3 个淋巴结转移中至少 1个临床显性淋巴结转移N2c 至少 1 个临床显性淋巴结转移伴有移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移T3 2.0mm厚度4.0mmN3 4 个及以上淋巴结；或 2 个
13、以上淋巴结伴有移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移；边界不清的淋巴结无论是否伴有移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移。T3a 无溃疡 N3a 4 个及以上临床隐匿淋巴结转移（镜下转移，例如经前哨淋巴结活检诊断）T3b 有溃疡 N3b 4 个淋巴结转移中至少 1 个临床显性淋巴结转移或可见边界不清的淋巴结N3c 2 个及以上临床隐匿淋巴结或临床显性淋巴结转移伴有移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移T4 厚度4.0mmAJCC 第 8 版临床分期（cTNM）- 7 -N0 N1 N2 N3Tis 0T1a IA III III IIIT1b IB III III IIIT2a IB III III
14、 IIIT2b IIA III III IIIT3a IIA III III IIIT3b IIB III III IIIT4a IIB III III IIIT4b IIC III III IIIM1a IV IV IV IVM1b IV IV IV IVM1c IV IV IV IVAJCC 第 8 版病理分期N0N1aN1bN1cN2aN2bN2cN3aN3bN3cTis0 - - - - -T0- - IIIBIIIB- IIICIIIC- IIICIIICT1aIAIIIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIICIIICIIICIIICT1bIAIIIAIIIBIIIBIIIBIII
15、BIIICIIICIIICIIICT2aIBIIIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIICIIICIIICIIICT2bIIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIICIIICIIICIIICT3aIIAIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIICIIICIIICIIICT3bIIBIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICT4aIIBIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICT4bIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICIIICM1aIVIVIVIVIVIVIVIVIVIVM1bIVIVIV
16、IVIVIVIVIVIVIVM1cIVIVIVIVIVIVIVIVIVIV- 8 -恶性淋巴瘤分期 I 期：病变累及单个淋巴结区IE 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II 期：病变累及横膈同侧 2 个或以上的淋巴结区IIE 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如 II3）III 期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS 期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累
17、IV 期：弥漫性（多灶性）侵犯 1 个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为 A、B。A 无全身症状B 有以下一个以上症状：不能解释的发热38；盗汗；体重减轻10%- 9 -肺癌 TNM 分期（第 8 版）目前世界各国临床应用的国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）第七版肺癌 TNM 分期标准是 2009 年颁布的，至今已有 6 年多没有修订了，在过去的 6 年多时间里，肺癌的诊断和治疗研究领域取得了巨大的进展和长足的进步，特别是薄层高分辨 CT 及正电子发
18、射计算机断层显像（Positron Emission Tomography/Computer Tomography, PET-CT）的广泛应用，筛查出大量早期肺癌病人，随着胸腔镜技术广泛应用于临床，手术治疗更加微创化，手术切除更加精准，同时伴随着分子遗传学研究进展，中晚期肺癌也步入了个体化分子靶向治疗时代。因此，旧的分期标准已暴漏出一些问题，难以满足目前的临床需求，迫切需要对其进行修订。正是在这样的大背景下，2015 年，国际肺癌研究学会（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）对肺癌分期系统进行了更新，制定了
19、第八版国际肺癌 TNM 分期标准，目前第八版肺癌分期修订稿已发表于Journal of Thoracic Oncology 1-4，基于此国际抗癌联盟（UICC）最新版肺癌 TNM 分期标准将计划于 2017 年 1 月正式颁布实施，它将是推动新一轮肺癌诊断和治疗发展的重要指导性文件。下面本文对新版分期修订稿的具体内容进行详细解读。1、新版分期数据采集更加合理新分期标准所采纳的数据资料来自 16 个国家的 35 个数据库，包含了自 1999-2010 年间的 94708 例肺癌病例 1,5，囊括了回顾性及前瞻性研究数据，其中可用于分析的有效病例 77156 例，非小细胞肺癌（NSCLC）709
20、67 例（92%） ，小细胞肺癌（SCLC）6189 例（8%） ，与第七版不同的是 NSCLC 所占的比例明显增加，由原来的 84%提高到 92%，而 SCLC 由 16%降到 8%，这也符合当今肺癌流行病学趋势。病例来源分布方面，第七版分期中纳入研究的81495 例病例 6，欧洲 58%，北美 21%，亚洲 11.5%，澳洲 9.3%，而第八版分期纳入病例中欧洲 49%，亚洲 44%，北美 5%，澳洲 1.7%，南美 0.3%，虽然欧洲仍是数据采集的主要来源，但较前明显下降，与此同时亚洲病例数明显增加，其中中国、日本、韩国等亚洲国家贡献了大量病例，由于近十年来亚洲肺癌发病率呈逐年上升趋势，
21、因此新分期的制定考虑到了亚洲肺癌患者的人群特征，同时首次增加了南美洲病例也使病例分布更加均匀合理。新分期能够更好的反应近十年来全球肺癌诊断和治疗情况，具有更高的权威性及实用性，对肺癌的临床治疗及预后判断具有更高的指导价值。2、新版 TNM 分期主要变更内容2.1 T 分期 （1）将 T1 分为 T1a（1cm），T1b（ 1 至2cm），T1c（ 2 至3cm）；（2）T2 分为 T2a（ 34cm）和 T2b（ 4 至5cm）；（3）重新分类大于 5cm 且小于或等于7cm 的肿瘤分为 T3；（4）重新分类超过 7cm 或更大的肿瘤为 T4；（5）支气管受累距隆突小于 2cm，但不侵犯隆突，
22、和伴有肺不张/肺炎则归为 T2；（6）侵犯膈肌分为 T4；（7）删除纵隔胸膜浸润这一 T 分期术语。2.2 N 分期 继续使用原 N 分期方法。但提出了转移淋巴结的位置：nN（单站与多站），存在和不存在跳跃式淋巴结转移，pN1a，pN1b，pN2a1，pN2a2 和 pN2b 可能对预后的评价更为精确。- 10 -2.3 M 分期 将 M1 分为 Mla，M1b 和 M1c：（1）Mla 局限于胸腔内，包括胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为 Mla；（2）远处器官单发转移灶为M1b；（3）多个或单个器官多处转移为 M1c。2.4 TNM 分期 （1）IA
23、起分为 IA1，IA2 和 IA3；（2）T1a,bN1 由 IIA 期改为 IIB 期；（3）T3N1 由 IIB期改为 IIIA 期；（4）T3N2 由 IIIA 期改为 IIIB 期；（5）T3-4N3 更新为 IIIC 期；（6）M1a 和 M1b 更新为 IVa, M1c 更新为 IVb。表一：IASLC 第八版 TNM 分期修订稿T 分期：TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径1c
24、m，T1b：肿瘤最大径1cm，2cm；T1c：肿瘤最大径2cm，3cm；T2：肿瘤最大径3cm，5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为 T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何一个条件即归为 T2。T2a：肿瘤最大径3cm，4cm，T2b：肿瘤最大径4cm，5cm。T3：肿瘤最大径5cm，7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为 T3。T4：肿瘤最大径7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔
25、、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N 分期N X：区域淋巴结无法评估。N0：无区域淋巴结转移 。N1：同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。N2：同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。M 分期MX：远处转移不能被判定。M0：没有远处转移。M1：远处转移。M1a：局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的，少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既- 11 -不是血性也不是渗液，
26、如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素）。 Mlb：远处器官单发转移灶为 M1b。Mlc：多个或单个器官多处转移为 M1c。3、新版 TNM 分期调整部分详细解读3.1 T 分期解读及修改依据 3.1.1 更加强调肿瘤大小对预后的影响 Rami-Porta 学者研究发现肿瘤大小是影响肺癌患者预后的重要因素 2。根据 NSCLC 患者原发肿瘤大小不同，将其分为1cm，12cm，23cm，34cm，45cm，56cm，67cm 这 7 个组别观察其术后预后差别，研究发现对于5cm 的前五组，每增加 1cm，各组的 5 年生存率存在明显差异（P0.001），而最后
27、两组生存差异不大，因此将其合并为 T3（肿瘤最大径5cm，7cm）。由于肿瘤最大径3cm 及3cm 生存差异很大（P0.001），因此将 3cm 仍作为 T1、T2 的分界点，前三组 T1 又依次分为 T1a、T1b、T1c，中间两组 T2 分又为 T2a 及 T2b，每个分期间隔为1cm。同时研究发现肿瘤最大径7cm 患者预后与七版分期的 T4 患者生存率类似，因此新版将7cm 归为 T4。3.1.2 主支气管受累距隆突的距离不再作为 T 分期的依据 第七版分期中将肿瘤累及主支气管距离隆突2cm 归为 T2，累及主支气管且距离隆突2cm 但未累及隆突者为 T3。而研究却发现，在所有的研究人群
28、中，累及主支气管且距离隆突2cm 与其他因素 T2 预后一致，生存差异并无统计学意义，而累及主支气管且距离隆突2cm 但未累及隆突者，预后明显好于其他因素 T3，因此新版分期对于主支气管受累，只要未侵犯隆突，无论距离隆突多远均归为 T2。3.1.3 肺不张/阻塞性肺炎的范围不再作为 T 分期依据 第七版 TNM 分期将肿瘤导致的部分肺不张或阻塞性肺炎归为 T2，若导致全肺不张则归为 T3。而在所有研究人群中发现：合并部分肺不张或阻塞性肺炎患者预后与其他因素 T2 预后一致，但合并全肺不张或阻塞性肺炎患者预后明显好于其他因素 T3，因此新版分期无论肺不张或阻塞性肺炎范围大小、累及全肺与否均归为
29、T2。3.1.4 侵犯膈肌及纵隔胸膜的 T 分期调整 第七版 TNM 分期将肿瘤直接侵犯膈肌及纵隔胸膜均归为 T3。最新研究发现膈肌浸润患者要比其他 pT3 患者预后更差，类似于 pT4 患者，因此新版 TNM 分期将侵犯膈肌归为 T4。对于纵隔胸膜浸润，研究者认为需要进行手术切除或胸腔镜活检后才能进一步确认，和壁层胸膜不同，纵隔胸膜受累没有明显征象，当发现纵隔胸膜受累时往往肿瘤已越过胸膜侵犯到胸膜内组织或脏器，而且病理界定有一定困难，在病理分期中，极少见仅单独纵隔胸膜受侵而没有浸润到纵隔内组织的情况，因此将纵隔胸膜浸润纳入临床分期并不可靠，故而在新版分期中删除了纵隔胸膜受累的 T 分期因素。
30、3.2 关于 N 分期-增加了病理亚分期 由于以往不同 N 分期之间生存率差异已经能够很好地反映肺癌患者分期与预后的关系，因此新版分期建议继续沿用原来第七版 N 分期。但研究却发现对于同一级别的 N 分期中，临床分期与病理分期生存率差异较大 3，而病理分期往往更能够反映真实的分期情况，研究发现淋巴结转移站数及是否存在跳跃性转移对预后会产生重要影响，伴有多站转移及存在跳跃性转移患者预后明显变差，因此推荐将原来的 N1 细分为 N1a（单站转移）和N1b（多站转移） ；N2 分为 N2a1（无 N1 转移，直接跳跃到 N2 的淋巴结） 、N2a2（有 N1 淋巴结转移，同时发生单站 N2 淋巴结转
31、移）和 N2b（多站 N2 淋巴结转移） 。- 12 -3.3 M 分期调整-将寡转移引入肺癌分期新版们 M 分期对第七版的 M1b 进行了较大调整，使之更加细化，与第七版分期最大区别在于引入了远处寡转移病例，其研究结果主要来自西德癌症医学中心 Eberhardt 等的研究 4。他们对 225 例单一远处器官出现的单一转移病灶、229 例单一远处器官出现的多发转移病灶以及 247 例远处多个器官出现的多发转移三组患者进行预后分析，发现远处单个器官的单发转移组中位生存时间为 11.4 月，明显好于其余两组的 6.3 月，显示转移灶数目与患者预后密切相关，而且转移灶数目比转移器官数更有预后价值。因
32、此新版分期将转移器官及转移灶数目纳入分期系统，七版的 M1b 重新调整为 M1b（单个远处器官的单发转移，即寡转移）和 M1c（单个器官多发转移或多个器官多发转移） 。对于 M1a，由于研究发现胸腔内单发转移与多发转移预后无统计学差异，因此仍然沿用原来的 M1a 分期。新的 TNM 分期中 M1b 的预后与 M1a 类似，明显由于 M1c。3.4 TNM 分期更加细化新版 TNM 分期将原来的 IA 期进一步细分为 IA1、IA2 及 IA3 期，T1a,bN1 由 IIA 期改为 IIB 期；T3N1 由 IIB 期改为 IIIA 期；T3N2 由 IIIA 期改为 IIIB 期；T3-4N
33、3 更新为IIIC 期；M1a 和 M1b 更新为 IVa, M1c 更新为 IVb，相对更复杂更细致的临床分期使判断预后更加准确，对选择合理的个体化治疗更有针对性。总之，修订后的 TNM 分期能够更好的显示患者的预后，在当前精准医学理念的大背景下，新分期标准使肺癌的诊断、治疗以及预后判断更加精准。4、新版 TNM 分期的局限性虽然第八版 TNM 分期较第七版更加全面，能够更好的反应患者的预后，但仍然存在一些问题。4.1 新版分期数据采集的局限性 新版分期虽然增加了亚洲人群比例，但主要为日本病例，中国作为肺癌大国，病例数较少，而且主要为上海和广东病例，不具备代表性。另外虽然首次将南美病例纳入研
34、究，但仍然缺乏非洲、俄罗斯及印度患者的数据。同时由于欧亚人种的个体差异性较大，对治疗的反应及耐受性存在一定差异，其生存率也受到一定影响，例如研究发现对于 pN0 分期的患者，5 年生存率就存在明显的地域性差异，亚洲患者预后最好，5 年生存率高达 79%，而欧洲患者预后最差，仅为 54%，之间相差了 25 个百分点，然而新的分期并没有考虑到人群特征及地域性差异，也没有进行人群特征校正分析，更没有在本次 N 分期中体现，虽然这种差异随着 pN 分期的增加而最终消失，但是对于不同地域患者生存率及预后判断可能存在一定偏差。4.2 肺癌驱动基因状态及肺癌分子分型并未在新分期中体现 近年来肺癌分子遗传学研
35、究取得了显著进展，基于遗传特征的分子分型的广泛应用于临床，使中晚期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，大大改善了部分中晚期肺癌患者的预后，提高了患者远期生存率。然而体现靶向治疗敏感性的肺癌驱动基因（EGFR、ALK 及 ROS1 等）状态，PD-1 表达水平等分子生物学标志均未在第八版分期中有所体现。除此之外，由于地域发展不平衡及样本量的限制，部分病例在统计肿瘤大小、淋巴结转移状况、转移灶器官及个数以及治疗方案的选择方面都存在一定偏差，加上放化疗病例数偏少，由此也导致数据统计上的偏差。另外虽然 PET-CT 已在大多数国家及地区应用于临床，但由于价格昂贵并没有作为常规检查项目，因此其研究结
36、果也并未纳入新版分期。尽管如此， 新版分期相比 UICC 第七版分期还是有了明显的改善和提高，更能适应目前的临床需求。- 13 -宫颈癌的分期分期说明 0 期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润。A1 和A2 期的诊断基于切除组织的显微镜检查，最好是宫颈锥切活检，切除的组织必须包含全部病变。无论原发病灶是表面上皮还是腺上皮，浸润的深度都不能超过上皮基底膜下 5 mm，水平扩散不超过 7 mm.静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期，但必须特别记录下来，因为这会影响治疗决策。较大的病变分为B.临床上常常无法估计宫颈癌是否扩展到宫体，因此，宫体的扩散将被忽略。短而硬、但非结节状的宫旁组织向盆壁
37、发展固定的病变分为B.因临床检查难以确定平滑、质硬的宫旁组织是癌浸润或者是炎症，因此，只有当宫旁组织为结节状并固定于盆壁，或肿物本身扩展到盆壁时，才分为期。按照其他检查分为期或期的病例，若由于癌的浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能，均应分为期。出现泡状水肿者，不宜分为期。通过直肠阴道检查发现膀胱壁有突起或凹陷，而且肿块固定，是膀胱黏膜下受累的征象。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需作进一步的组织学检查确诊，才能考虑分为A 期。表 1 宫颈癌分期FIGO 具体描述 TNM分期 分期原发肿瘤无法评估 TX没有原发肿瘤的证据 TO0 期 原位癌（浸润前癌） Tis期 宫颈癌局限在子宫（扩展至宫
38、体将被忽略） T1A 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶， T1a包括表浅浸润，均为BA1 间质浸润深度A2 T1bB1 肉眼可见癌灶最大径线4 cm T1b1B2 肉眼可见癌灶最大径线4 cm T1b2期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下 1/3 T2A 无宫旁浸润 T2aB 有宫旁浸润 T2b期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下 1/3 和（或） T3- 14 -引起肾盂积水或肾无功能A 肿瘤累及阴道下 1/3，没有扩展到骨盆壁 T3aB 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能 T3bA 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和（或）超出真骨盆 b T4B 远处转移 M1注 a. 无论从腺
39、上皮或者表面上皮起源的病变，从上皮的基底膜量起浸润深度不超过 5 mm.肿瘤浸润深度的测量要从上皮间质联接处最表层的乳突量起到浸润的最深处来确定。无论是静脉或淋巴等脉管区域的浸润，均不影响分期。注 b. 泡状水肿不能分为 T4 期。肝癌 TNM 分期肝癌的分期很关键，直接影响着癌症的治疗和预后。为了方便患者对肝癌的了解我们将最新版肝癌 TNM 分期标准介绍如下：1.原发性肝癌 TNM 分期（UICC /AJCC，2010 年）。T-原发病灶：Tx：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据T1：孤立肿瘤没有血管受侵T2：孤立肿瘤，有血管受侵或多发肿瘤直径5cmT3a：多发肿瘤直径5cm T3b:孤
40、立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔N-区域淋巴腺：Nx：区域内淋巴腺不能测定N0：无淋巴腺转移N1：区域淋巴腺转移M-远处转移：Mx：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移肝癌分期：I 期：T1N0M0II 期：T2N0M0IIIA 期：T3aN0M0 IIIB 期：T3bN0M0IIIC 期：T4，N0M0IVA 期： 任何 T，N1M0IVB 期：任何 T，任何 N，M1- 15 -甲状腺癌的 TNM 分期标准国际上根据 TNM 进行分期，T 是原发肿瘤的大小、N 是区域淋巴结是否有转移、M 是是否有远处转移。具体来说甲状腺癌
41、的 TNM 分期标准如下：原发肿瘤(T)注：所有的分类可以再分为：a、孤立性肿瘤；b 、多灶性肿瘤( 其中最大者决定分期 )TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤最大径2cm，局限于甲状腺内T2 肿瘤最大径2cm,但4cm，局限于甲状腺内T3 肿瘤最大径4cm，局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺外侵犯(如：胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织)T4a 肿瘤无论大小，超出甲状腺包膜，侵及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管所有的未分化癌属 T4 肿瘤T4a 局限于甲状腺腺体内的未分化癌-手术可切除T4b 甲状腺外侵犯的未分化癌 -手术
42、不可切除区域淋巴结(N)区域淋巴结为颈部正中部、颈侧和上纵隔淋巴结NX 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移N1a 组转移 (气管前、气管旁和喉前/Delphian 淋巴结)N1b 转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结远处转移(M)MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移不同甲状腺癌的临床分期甲状腺乳头状癌或滤泡癌45 岁以下期 任何 T 任何 N M0- 16 -期 任何 T 任何 N M145 岁或 45 岁以上期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0期 T3 N0 M0T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0A 期 T4a N0 M
43、0T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0T4a N1b M0B 期 T4b 任何 N M0C 期 任何 T 任何 N M1甲状腺髓样癌期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0期 T3 N0 M0T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0A 期 T4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M0T2 N1b M0T3 N1b M0T4a N1b M0B 期 T4b 任何 N M0C 期 任何 T 任何 N M1未分化(间变) 癌所有间变癌都属期A 期 T4a 任何 N M0B 期 T4b 任何 N M0C 期 任何 T 任何 N M1卵巢癌分
44、期1、卵巢癌分期标准1.1、临床分期-期:肿瘤局限于卵巢a:肿瘤局限于一侧卵巢,无腹水,包膜完整,表面无肿瘤。b:肿瘤局限于双侧卵巢,无腹水,包膜完整,表面无肿瘤。c:a 或b 期病变已累及卵巢表面;或包膜破裂;或腹水或腹腔冲洗液发现恶性细胞。1.2、临床分期-期:病变累及一侧或双侧卵巢,伴盆腔转移。- 17 -a:蔓延和/或转移至子宫或输卵管。b:蔓延至其他盆腔组织。c:a 或b 期病变已累及卵巢表面;或包膜破裂;在腹水中或腹腔冲洗液发现恶性细胞。1.3、临床分期-期:肿瘤侵及一侧或双侧卵巢,伴盆腔以外腹膜种植或腹膜后或腹股沟淋巴结转移。a:肿瘤局限在盆腔未侵及淋巴结,但腹腔腹膜面有镜下种植。b:腹腔腹膜种植瘤直径小于 2cm,淋巴结阴性。c:腹腔腹膜种植瘤大于 2cm,或伴有腹膜后。1.4、临床分期期:肿瘤侵及一侧或双侧卵巢并有远处转移,胸水存在时需找到恶性细胞。
