1、1一例败血症治疗的病例讨论（2013.7.18）县级医院抗感染专业 孟杉杉病例特点：患者，女，80 岁，因畏寒发热三天入院。3 天前无明显诱因出现畏寒发热，体温 39，轻度寒战，精神萎靡，伴有喷嚏明显，咳嗽咳白色粘痰，量约 30ml/天，全身乏力明显，轻度头昏头痛。自服退热药后体温短暂降至正常，今日晚间再次出现畏寒发热，体温达 39.7。患者轻度纳差乏力，睡眠稍差，轻度尿频，无尿急尿痛，大便基本正常，体重无明显下降。查体：胸廓无压痛，两肺呼吸音粗，两下肺闻及少许湿罗音。辅检：T：39.7 P：115 次/分 R：22 次/ 分 BP： 150/90mmHg，SPO2：95，随机血糖 8.3mm
2、ol/L 。14/4 门诊胸片提示：右下肺炎；主动脉硬化。血常规：WBC 8.13*109/L，NE 7.09*109/L，N% 87.1%， Hb114g/L，PLT 141*109/L。血钾：3.1mmol/L。入院诊断：肺炎；高血压 3 级；脑梗死后遗症。出院诊断：败血症；尿路感染；肺炎；高血压 3 级；脑梗死后遗症主要治疗药物：用药目的 起止时间 用法用量 用药天数4.14 阿奇霉素 0.5g+0.9%NS 250ml ivgtt qd 1 天4.154.16 头孢唑肟钠 3g+0.9%NS 250ml ivgtt bid 1 天4.164.22 亚胺培南西司他丁钠 0.5g+0.9%
3、NS 100ml ivgtt q8h7 天抗感染4.224.26 头孢哌酮舒巴坦钠 2g+0.9NS100ml ivgtt q12h 4 天4.14 赖氨匹林 0.9g+0.9%NS100ml ivgtt st 1 次退热 4.15 赖氨匹林 0.9g im st 1 次4.144.16 痰热清注射液 20ml+0.9%NS250ml ivgtt qd 3 天化痰 4.154.26 盐酸氨溴索 30mg+0.9%NS100ml ivgtt bid 11 天补钾 4.144.26 氯化钾缓释片 1g po tid 12 天扩血管 4.154.26 参芎葡萄糖 100ml ivgtt qd 11
4、天2降压 4.154.26 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg po qd 11 天4.174.21 特布他林 0.75mg+异丙托溴铵 500ug 喷雾 bid4 天舒张支气管4.234.26 特布他林 0.5mg+异丙托溴铵 500ug 喷雾 bid 3 天止咳 4.184.26 复方甲氧那明 2 粒 po tid 8 天治疗过程：4 月 14 日夜间入院 未能做皮试，临时予以阿奇霉素。予以痰热清注射液清热化痰、氯化钾缓释片补钾。患者有高热，经赖氨匹林退热治疗后体温降至正常。4 月 15 日（D2）查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧） ，神清，精神差，球结膜无充血水肿，颜面口唇无紫绀
5、，胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，两下肺闻及少许湿罗音，未闻及明显干啰音，心率 85bpm，律齐，无杂音，腹软，全腹无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢浮肿不明显，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。予以头孢唑肟钠抗感染，氨溴索化痰治疗，参芎葡萄糖注射液扩血管，苯磺酸左旋氨氯地平片降压。4 月 16 日（D3）患者昨日白天及夜间均有发热，最高体温 39.2，经赖氨匹林退热后体温恢复正常。查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧） ，两肺呼吸音粗，两下肺闻及少许湿罗音，未闻及明显干啰音。辅检：血培养提示 G-杆菌感染（大肠杆菌），亚胺培南西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南、头孢替坦钠、头孢吡肟敏感
6、。尿常规：白细胞 1426 个/ul，磷状上皮细胞 90 个/ul。痰涂片找抗酸杆菌（- ） 。痰涂片提示 G+球菌感染。降钙素原检测 0.60 ng/ml 。痰培养（-） 。肺部CT 提示：肺部散在的少许炎性渗出影。增加诊断：尿路感染，败血症。停头孢唑肟钠，换亚胺培南西司他丁钠。4 月 18 日（D5） 患者体温正常，咳嗽较重，少许白色粘痰。查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧） ，两肺呼吸音粗，两下肺湿罗音范围及音调较前减低，双下肢浮肿不明显。辅检：甲状腺 B 超提示：右侧甲状腺弥漫性病变伴轻度肿3大；左侧甲状腺切除术后，左侧颈部、颌下淋巴结肿大（考虑为反应性增生） 。血肿瘤十二项及
7、甲状腺功能正常范围。予以甲氧那明止咳。4 月 21 日（D8）患者体温正常，仍有咳嗽，较前减轻。查体：T： 36.4 SPO2：95（未吸氧） ，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢浮肿不明显。4 月 22 日（D9）患者体温正常，咳嗽较前减轻。未诉其他不适。查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧） ，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢浮肿不明显。用药情况：停用亚胺培南西司他丁钠，降阶梯为头孢哌酮舒巴坦钠。4 月 23 日（D10）患者少许咳嗽，体温正常，饮食睡眠正常。查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧） ，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢浮肿不明显。用药情况：特布他林
8、 0.5mg+异丙托溴铵 500ug 喷雾 bid用药分析：患者仍有少许咳嗽，雾化扩张支气管，减轻气道炎症水肿。4 月 24 日 （D11）血常规：WBC 6.82*10 9/L，N% 55.2%；血钾 5.0mmol/L。尿常规正常。4 月 26 日（D13）患者仍有少许咳嗽，体温正常多日。查体：双肺呼吸音少许，未闻及干湿性啰音，病情缓解。今日出院。出院医嘱：1、注意休息营养，避免受凉，避免情绪激动；2、带药：头孢地尼胶囊 一天 3 次，一次 0.1g；复方甲氧那明胶囊 一天 3 次，一次 2 片；3、呼吸科随访。讨论问题：1.败血症如何选择抗菌药物。42.此患者应如何选择降血压药？3.哪些药物可以引起双硫仑反应？4.亚胺培南降阶梯为头孢哌酮钠舒巴坦钠合理吗？
