1、淮阴区果林社区卫生服务中心科室：康复科 姓名：孙某某 床号：13 住院号：201400000入 院 记 录姓 名：孙某某 职 业：性 别：男 工作单位：年 龄：82 岁 住 址：淮 1婚 姻：已婚 供 史 者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市 入院日期：2014 年 12 月 29 日 09 时 00 分民 族：汉族 记录日期：2014 年 12 月 29 日 10 时 00 分发病节气: 立春后五天主 诉: 腰部疼痛伴活动受限一天。现 病 史: 患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12 月 27 日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。经家人搀扶
2、来我院就诊时，已近 48 小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查 X 片(片号：9077，本院，2014 年 12 月 29 日)示腰椎 1-3 锲型改变，全胸片未见明显异常。血常规（本院 2014 年 12 月 29 日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。既 往 史：患者既往体健。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传
3、染病史。预防接种随社会。否认药物过敏史。个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。婚 育 史： 适龄婚配，家人体健。家 族 史： 否认有家族性遗传性疾病病史。望闻切诊：神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质红，苔薄白，脉弦细。体 格 检 查T: 36.2 P:68 次/分 R:17 次/分 BP:160/94mmHg神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，淮阴区果林社区卫生服务中心科室：康复科 姓名：孙某某 床号：13 住院号：201
4、400000脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率 76 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。专 科 检 查腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈
5、30、后伸5、左右侧弯 10；腰 1-3 棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70，双侧股神经牵拉试验阴性， “4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查X 片(片号：9077，本院，2014 年 12 月 29 日 )示腰椎 1-3 锲型改变。入院诊断:中医诊断: 痹证证候诊断: 痛痹西医诊断: 1、腰椎压缩性骨折2、呼吸道感染住院医师：孙慧乐淮阴区果林社区卫生服务中心科室：康复科 姓名：孙某某 床号：13 住院号：201400000病 程 记 录2014 年 02 月 09 日 15 时 00 分患者孙某某，男性，82 岁，因“腰部疼痛伴活动
6、受限一天。“于今日由门诊拟“腰椎压缩性骨折“收入院。病例特点：1. 患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12 月 27 日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。经家人搀扶来我院就诊时，已近 48 小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X 片(片号： 9077，本院，2014 年 12 月 29 日)示腰椎 1-3 锲型改变，全胸片未见明显异常。血常规（本院 2014 年 12 月 29 日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，
7、伴腰痛，咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。2.体检：T：36.2 P：68 次/分 R：17 次/分 BP：160/94mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心尖搏动
8、位于胸左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率 68 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 30、后伸 5、左右侧弯 10；腰 1-3 棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验 70，双侧股神经牵拉试验阴性， “4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。淮阴区果林社区卫生服务中心科室：康复科 姓名：孙某某 床号：13 住院号
9、：2014000003.辅助检查：X 片(片号：9077，本院，2014 年 12 月 29 日)示腰椎 1-3 锲型改变。拟诊讨论：中医辨证辨病依据：患者因“腰部疼痛伴活动受限一月“入院，四诊合参当属祖国医学“痹证“范畴，患者久病耗伤气血，风寒袭表，侵袭经络，经络瘀阻，不通则痛，发为本病。本案当与湿热腰痛相鉴别，后者痛处伴有热感，小便短赤，与本案不符。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者孙某某，男性，82 岁，因“腰部疼痛伴活动受限一月“入院。2.骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30、后伸 5、左右侧弯 10；腰 1-3 棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验 7
10、0，双侧股神经牵拉试验阴性， “4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。3.辅助检查：X 片(片号：9077，本院，2014 年 12 月 29 日)示腰椎 1-3 锲型改变。 入院诊断：中医：痹证痛痹西医：1、腰椎压缩性骨折2、呼吸道感染诊疗计划：1.入院后予以康复科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食。2.完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、粪常规、B 超、心电图、全套生化；。3.西药给予头孢、左氧、地塞米松等以抗感染，奥美拉唑保护胃粘膜。4.予以腰部普通针刺、电针、微波、中频等，以祛风散寒、通经活络治疗。淮阴区果林社区卫生服务中心科室：康复科 姓名：
11、孙某某 床号：13 住院号：2014000005.明日请上级医师查房，指导治疗。6.健康宣教：告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行。嘱患者按医师指导进行活动。 喻建军 /孙慧乐2014 年 12 月 30 日 08 时 00 分 业务院长董正国查房今日业务院长董正国查房，患者孙某某，男性，82 岁，因“腰部疼痛伴活动受限一月“入院。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 30、后伸 5、左右侧弯 10；腰 1-3 棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验 70，双侧股神经牵拉试验阴性， “4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出
12、。X 片(片号：9077，本院，2014 年 12 月 29 日)示腰椎 1-3 锲型改变。入院诊断：中医诊断：痹证（痛痹）西医诊断：1、腰椎压缩性骨折 2、呼吸道感染。业务院长董正国查房后指示：1、患者是个鸡贩子，三天前吃过死鸡，出现呼吸道症状，发热，昨天做胶体金检测，排除禽流感，是必要的，结果是阴性的。2.根据病史、症状、体征、血常规及影像学所示，目前诊断明确；患者跌扑外伤，损伤筋脉气血，导致经络气血不通，使淤血留在腰部而发生疼痛，发为本病，当以通络止痛。3.根据急则治其标，缓则治其本的治病原则，早期在用中医理疗的方法治疗腰痛的同时积极使用抗生素，控制呼吸道感染，改善症状是可行的。4、继续
13、现有治疗方案不变。 董正国/孙慧乐2014 年 12 月 31 日 08 时 00 分 喻建军主治医师医师查房今日喻建军主治医师医师查房，患者孙某某，男性，82 岁，因“腰部疼痛伴活动受限一天“入院。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 30、后伸 5、左右侧弯 10；腰 1-3 棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验 70，双侧股神经牵拉试验阴性， “4”字试验阴性；双下淮阴区果林社区卫生服务中心科室：康复科 姓名：孙某某 床号：13 住院号：201400000肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。腹部彩超未见明显异常。心电图示：1、窦性心率
14、2、正常心电图。实验室检查示：三大常规，生化检查正常。X 片(片号：9077，本院，2014 年 12 月 29 日)示腰椎 1-3锲型改变。入院诊断：中医诊断：痹证（痛痹）西医诊断：1、腰椎压缩性骨折2、呼吸道感染。喻建军主治医师医师查房后指示：1.目前诊断明确；治疗得当，患者咳痰喘等不适症状好转，已能少量正常进餐。继续使用原治疗方案，密切观察病情变化。 喻建军/孙慧乐2015 年 01 月 03 日 16 时 00 分今日查房，患者神清，精神可，饮食睡眠好，二便如常。患者诉腰部仍然疼痛，咳嗽减轻，基本不喘，有痰。已不头晕，无乏力，患者不适症状有所减轻。 查体：查体：腰椎生理曲度变直，腰椎无
15、明显侧弯，腰椎活动受限，腰1-3 棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验 70，双侧股神经牵拉试验阴性， “4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。 喻建军/孙慧乐2015 年 01 月 05 日 08 时 00 分今日查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，二便可。患者诉腰部仍然疼痛，咳嗽减轻，基本不喘，有痰粘不爽，不易咳出。已不头晕，无乏力，患者不适症状有所减轻。 查体：查体：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯，腰椎活动受限，腰 1-3 棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验 70，双侧股神经牵拉试验阴性， “4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；
16、双下肢生理反射正常，病理反射未引出。 今日加用氨溴索 30 毫克加生理盐水 100 毫升中静滴，以稀释痰液，利于粘痰排除。 喻建军/孙慧乐淮阴区果林社区卫生服务中心科室：康复科 姓名：孙某某 床号：13 住院号：2014000002015 年 01 月 07 日 08 时 00 分今日查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，二便可，患者诉腰部疼痛较前缓解，查体：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30、后伸 5、左右侧弯 10；腰 1-3 棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验 70，双侧股神经牵拉试验阴性， “4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。患者呼吸道症状好转，患者昨日昨晚起夜时受凉，感觉气喘有所加重，嘱加用氨茶碱 0.25 克加生理盐水 100 毫升中静滴，以平喘。患者无其他不适主诉，要求出院回家静养。请示上级医师后，予以办理出院。 喻建军/孙慧乐
