1、浊瘀痹（痛风性关节炎）中医诊疗方案（2017 年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.1-94） 。多以单个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作为主，可伴发热，头痛等症。多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发。反复发作后可出现“块瘰” （痛风石） 。血尿酸增高，发作期白细胞总数可增高。2.西医诊断标准参照中华医学会风湿病学分会原发性痛风诊断和治疗指南（2011 版） 。1.急性痛风性关节炎：是痛风的主要临床表现，常为首发症状。反复发作的急性关节
2、炎、无症状的间歇期、高尿酸血症，对秋水仙碱治疗有特效的典型病例，目前多采用 1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准进行诊断，同时应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。2.间歇期痛风：为反复急性发作之间的缓解状态，通常无明显关节症状，此期诊断有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。 3.慢性期痛风：反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，皮下痛风石多于首次发作 10年以上出现，是慢性期的标志。4.肾脏病变：慢性尿酸盐肾病可有夜尿增多，出现尿比重和渗透压降低、轻度红白细胞尿及管型、轻度蛋自尿等，甚至肾功能不全。此时应与肾脏
3、疾病引起的继发性痛风相鉴别。（二）证候诊断1.急性发作期（1）湿热蕴结证：发病急骤，局部关节红肿热痛，疼痛剧烈，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。（2）寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，得温则舒，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。2.间歇期脾虚湿阻证：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。3.慢性痛风石病变期（1）痰浊瘀阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，
4、或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，痛风结石，或皮色紫暗，舌质衬紫或紫，苔厚腻，脉弦或沉涩。（2）脾肾两虚证：病久屡发，神疲乏力，脘痞纳少，腰膝酸软，关节痛如被杖，局部关节变形，屈伸不利，昼轻夜重，或在指尖、跖趾、耳廓等处有痛风结石，舌质淡紫，苔薄白或白腻，脉细濡或沉或兼涩。二、治疗方法（一）基础治疗1.急性发作期要卧床休息，抬高患肢，注意保护受累关节。2.低嘌呤饮食，禁酒限烟。 3.饮足够的水，保持每天（24 小时）尿量 2000ml以上。4.碱化尿液。5.避免受凉、劳累、外伤。（二）辨证论治1.急性发作期（1）湿热蕴结证治法：清热利湿，通络止痛推荐方药：三妙散合当归拈痛汤
5、加减。炒苍术、川黄柏、川牛膝、独活、全当归、川芎、虎杖、防风、土茯苓、萆薢、泽泻、牡丹皮等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂） 。中药外敷：选用清热除湿、宣痹通络之品，如芙黄膏或如意金黄膏，凃敷红肿疼痛关节，每日 2次，每次 34 小时。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用清热利湿，通络止痛中药或随症加减，煎煮后熏洗患处，每日 12 次，每次 1530 分钟。三棱针刺络放血: 有活血祛瘀、通络止痛的功效，取阿是穴，放血12ml，每周 23 次。还可选用火针疗法、梅花针扣刺结合拔罐法等方法治疗。（2）寒湿痹阻证治法：温经散寒，除湿通络推荐方药：乌头汤加减。制川乌、炙麻黄、生黄芪、生白芍、苍术
6、、羌活、当归、土茯苓、萆薢等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂） 。中药外敷：选用驱风散寒除湿、温经通络药物，如乌头汤制成散剂，黄酒调匀外敷患处，每日 2次，每次 34 小时。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用温经散寒，除湿通络中药或随症加减，煎煮后熏洗患处，每日 12 次，每次 1530 分钟。2.间歇期脾虚湿阻证治法：健脾利湿，益气通络推荐方药：防己黄芪汤加减。黄芪、防己、桂枝、当归、白术、淫羊藿、苡仁、土茯苓、萆薢、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂） 。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用健脾利湿，益气通络中药或随症加减，煎煮后熏洗患处，每日 12 次，每次 1530
7、分钟。3.慢性痛风石病变期（1）痰浊瘀阻证治法：活血化瘀，化痰泄浊推荐方药：桃红四物汤合当归拈痛汤加减。全当归、川芎、赤芍、桃仁、茵陈、威灵仙、海风藤、猪苓、金钱草、土茯苓、萆薢等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂） 。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用活血化瘀，化痰泄浊中药或随症加减，煎煮后熏洗患处，每日 12 次，每次 1530 分钟。（2）脾肾两虚证治法：泄浊化瘀，调益脾肾推荐方药：四君子汤和六味地黄丸加减。党参、白术、茯苓、熟地、山茱萸、泽泻、土茯苓、川萆薢、补骨脂、骨碎补、白芍等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂） 。中药泡洗技术：根据患者证候特点选用泄浊化瘀，调益脾肾中
8、药或随症加减，煎煮后熏洗患处，每日 12 次，每次 1530 分钟。（三）西药治疗血尿酸持续升高、痛风频发等预后不良者，以及伴发肾脏病变者，可参照中华医学会风湿病学分会 2011年发布的原发性痛风诊断和治疗指南 ，合并应用非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素、降尿酸药物等治疗。（四）其他中医特色疗法1.体针：选穴曲池、合谷、足三里、三阴交、太冲、中脘、天枢、气海、肾俞、气海俞、大肠俞、中空等穴随症加减，急性期发作期用泻法，缓解期用平补平泻，均留针 30分钟，每日或隔日一次。2.拔罐:急性发作期，局部毫针密集点刺后，拔罐，每次留罐 5分钟。3.中医外科清创：适用于痛风结石较大、局部破溃者，局部清创
9、，剥除痛风结石，并予生肌膏外敷包扎。（五）护理调摄要点1.饮食调理：忌膏粱厚味，禁酒限烟，限制食盐和脂肪的摄人，饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制。2.生活调理：劳逸结合，注意保暖和避寒，鞋袜宽松,积极减肥，减轻体重。3.情志调理：避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅，情绪平和。4.健康教育：避免使用抑制尿酸排出的药物，定期检测血尿酸值，以便调整用药和防治尿酸性结石。三、疗效评价（一）评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94） ，1994 年中药新药临床研究指导原则痛风相关疗效评价标准进行疗效评估。临床控制：关节疼痛、红肿等症
10、状消失，关节活动正常，积分减少95。显效：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动不受限，积分减少70，95。有效：关节疼痛、红肿等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少30，70。无效：关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善，积分减少30。（二）评价方法指标类别 评价指标 评分标准 分值无疼痛 0轻度疼痛，不影响日常生活工作 3中度疼痛，尚能忍受 6（1）关节疼痛（NRS-11)痛不可触，需服用止痛药 9症状(15 分）（2）关节红肿 无红肿 0轻度红肿、皮肤纹理变浅，骨标志可见 2中度红肿，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显 4重度红肿、皮肤紧、骨标志消失 6无压痛或压痛消失 0轻度压痛，患者称有痛 1中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等 2（1）关节压痛痛不可触、压挤关节时患者将肢体抽回 3无 0（2）关节触热关节触热 2关节活动无受限 0体征（8 分）（3）关节活动受限 关节活动受限 3（南通良春中医医院）
