1、妊娠病理,学习目标,掌握： 1流产的定义及流产各不同阶段的临床表现及处理。 2流产的特殊类型（稽留流产、习惯性流产、流产感染）的临床表现、诊断及处理。 熟悉： 1流产的鉴别诊断。 2早产的临床表现及诊断。早产的治疗原则。 了解：流产的病因和病理变化。 重点难点 重点：流产各不同阶段的临床表现及处理。 难点：各种流产的鉴别,流 产,概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。,按时间分类:早期流产12周晚期流产 1227周 按意愿分类:人工流产 自然流产,病因,（一）胚胎（或胎儿）因素 1胚胎发育异常 早期流产最常见原因，染色体异常所致
2、的流产约占5060%。 2胎盘异常 由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低，胎儿胎盘循环障碍，导致流产。,（二）母体因素 1急性传染病，病原体或毒素造成胎儿死亡，高热引起宫缩导致流产； 2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡； 3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育； 4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育； 5.子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产； 6.强烈的精神刺激、外伤或性交 。,（三）环境因素有毒物质（镉、铅、有机汞、ddt）及放射性物质可能直接作用于胎儿细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。 （四）免疫因素配偶的组织相
3、容性抗原导致母儿双方免疫不适应，母儿血型不合等;母体排斥胎儿以致发生流产。,临床类型（按自然流产发展的不同阶段）,先兆流产threatened abortion 难免流产inevitable abortion 不全流产incomplete abortion 完全流产complete abortion 稽留流产missed abortion 习惯性流产habitual abortion 流产感染septic abortion,一、先兆流产,少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛； 查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。 彩超示胚胎存活。,要点：,休息，酌情用药，心理治疗可用危害小的镇静药物；
4、黄体酮适用于黄体不全的患者。叶酸5mg口服3/日，维生素e每日3050mg，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素 继续妊娠难免流产,处 理,结局,二、难免流产,阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重 查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。 彩超示胎囊下降。诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血 。完全流产不全流产,要点,处理,结局,三、不全流产,指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。 查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫
5、口。 彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。,要点：,及时清宫。 出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。,处理：,四、完全流产,妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失。 查体：宫口已闭。 彩超示宫腔无妊娠物。休息,要点：,处理：,四种流产的出血及宫口的示意图,宫口未开,宫口已开,妊娠产物嵌顿,宫口关闭,先兆流产,难免流产,不全流产,完全流产,五、稽留流产（过期流产 ）,指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上。未闻及胎心。胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难； 凝血功能障碍DIC,要点：,并发症：,处理：,刮宫或引产术前
6、给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。,六、习惯性流产,要点：连续自然流产三次或以上。,早期流产黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷 、甲低等。 晚期流产宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等 。,孕前及孕早期全面检查； 于流产发生月份前即开始保胎治疗， 子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术或于妊娠1418周行宫颈内口环扎术 产前早期入院待产。,处理：,六、习惯性流产,七、流产感染,不全流产或人流史； 阴道流血持续并有异味，腹痛； 查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。 彩超示子宫大、宫腔内有残留。先用抗生素控制感染
7、后清宫； 出血量多，可在抗感染同时清宫； 子宫严重感染者，必要时切除子宫。,要点：,处理：,先兆流产,稽留流产,难免流产,不全流产,完全流产,流产感染,习惯性流产,胎儿死亡,胎儿存活,继续妊娠,早产 (preterm labor),定义：妊娠满28周至不满37周间分娩者（196258天）占分娩总数的5%15%,早产对新生儿的影响,体重1000g2499g 各器官发育不够健全，出生孕周越小，体重越轻，其预后越差,一、病因,1、下生殖道、泌尿道感染 2、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占30%40% 3、子宫过度膨胀/胎盘因素：多胎、羊水过多，前置胎盘、胎盘早剥等 4、子宫畸形：纵隔，双角 5、妊娠合并症
8、/并发症：PIH，ICP，心脏病 6、宫颈内口松弛 7、吸烟10支/日, 酗酒，毒品.,二、临床表现,子宫收缩，由不规则宫缩发展为规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物出现，宫颈管先消退，然后扩张。其过程与足月临产相似，胎膜早破较足月临产多。,三、诊断,妊娠满28周至不满37周间出现规律宫缩，间隔至少10min一次的规律宫缩，伴宫颈管缩短，诊断为先兆早产；规律宫缩，即宫缩每次间隔510min，持续30sec以上，伴宫颈管缩短75%，宫口扩达2.0cm以上诊断为早产临产,四、预防,1、加强营养，避免精神创伤，保持身心健康，晚期禁止性生活 2、注意休息：左侧卧位 3、宫颈内口松弛者在1218周时
9、做宫颈内口环扎术 4、加强对高危妊娠的管理 5、加强产前保健，及早诊断和治疗产道感染 6、减少人工流产的次数和宫腔操作的次数,五、治疗,1、对先兆早产及早产临产孕妇中无继续妊娠禁忌症，胎膜未破，宫口扩张2cm内，胎儿存活，无胎窘，无畸形，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持，除卧床休息外，给予宫缩抑制剂为主的药物,药物治疗： 宫缩抑制剂 （1）2受体激动剂：.利托君（安宝），150mg+5%GS 500mL,5滴/分起，每10分钟加5滴/分，最大至35滴/分 宫缩抑制后持续滴注12小时，停止滴注前30分钟改口服：10mg q4-6h po用药监测：HR、Bp、宫缩。 HR140次/分，应减滴速
10、或药物剂量；出现胸痛，应立即停药并行心电监护；长期用药者应监测血糖,沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8 mg q6-8h po. 副作用：母儿心率增快，心肌耗氧量增加，血糖， 水钠潴留，血钾降低慎用：合并心脏病、重度高血压、未控制的糖尿病,（2）硫酸镁：25%硫酸镁16ml+5%GS100ml, 30-60分钟内静脉滴完，维持硫酸镁1-2g/h滴速至宫缩6次/小时，每日总量不超过30g。 用药监测：膝反射-呼吸16次/分 尿量25ml/h应立即停药+拮抗剂：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv,（3）钙拮抗剂： 常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q6-8h舌下含服 禁用：
11、充血性心力衰竭、主A瓣狭窄 慎用：已用硫酸镁者慎用，以防血压极剧下降,（4）PG合成酶抑制剂： 吲哚美辛（消炎痛）副作用：A导管提前关闭- 肺A高压抑制胎尿形成- 羊水减少应用指征：其他治疗无效，孕34周前 （5）镇静剂：不能抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后禁用，仅在孕妇紧张时作为辅助用药,2、初产妇宫口开大2cm以上，胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿存活率 （1）给予吸氧 （2）地塞米松的应用：连用3天 （3）为减少率颅内出血，产前应用维生素K1，分娩时作会阴切开 （4）分娩时慎用吗啡、哌替啶等药物,异位妊娠,学习目标,掌握： 1.异位妊娠定义。 2.输卵管妊娠诊断（症状、体征
12、、辅助检查） 3.鉴别诊断：输卵管妊娠与流产、急性输卵管炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。 4.治疗原则手术及非手术治疗。 熟悉：输卵管妊娠的变化与结局。 了解：1.输卵管妊娠的病因和分类。2.其他部位妊娠,定义：,受精卵在子宫腔以外的部位着床种植发育者，称异位妊娠（ectopic pregnancy）,概述,妇产科常见的急腹症之一 抢救不及时，可危及生命 发病率近年上升趋势明显,习称为宫外孕，但又有区别。 根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。,输卵管间质部妊娠,间质部妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,残角子宫妊娠,子宫,残角子宫妊娠,原因,慢性输卵管炎症：最常见
13、 输卵管发育不良或功能异常 受精卵游走 某些节育措施后 输卵管周围肿瘤 子宫内膜异位症,慢性输卵管炎,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,孕卵外游,输卵管发育不良或畸形,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应,发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔 。 以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠812周发病。,1. 孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈 。 2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。 3.输卵管间质部肌层较厚，破
14、裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。,妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。,输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出完整三角形蜕膜管型。,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂,输卵管妊娠,继发性腹腔妊娠,陈旧性宫外孕,腹腔大出血,缓慢,临床表现,输卵管妊娠的典型症状：停经后腹痛与阴道流血,临床表现,停经史 （6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史。 腹痛 就诊的主要症状。 1.输卵管妊娠未流产、破裂
15、时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感； 2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛伴恶心呕吐； 3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感； 4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。,阴道流血 多为不规则点滴出血，量少，色暗红或深褐色 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。严重程度与阴道流血量不成比例 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。 盆腔检查：子宫稍大而软。1. 未流
16、产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。2. 流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛,诊断,1、妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿HCG可转为阴性。 2、超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,3、阴道后穹隆穿刺：简单可靠抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。,（4）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者,目的在于排除宫内妊娠流产。将宫腔排出物或
17、刮出物作病理检查,切片中见到绒毛,可诊断为宫内妊娠,仅见蜕膜未见绒毛者有助于诊断异位妊娠。 （5）腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期患者和诊断有困难的患者。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁止腹腔镜,鉴 别 诊 断,1.流产：增大变软，出血多；超声：宫内有组织 2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，麦氏点压痛-HCG（-） 3.黄体破裂：-HCG（-） 4.卵巢肿瘤蒂扭转：有肿块史，突然剧痛， 无停经史，-HCG（-）,【处理】,确诊后，立即手术，以手术治疗为主，非手术治疗为辅 （一）手术治疗1、输卵管切除术：一般采用全输卵管切除术 如孕妇有绝育要求者，可同时结扎对侧输卵管，腹腔游离血
18、多者，可行自体血回输2、保守治疗:即保留患侧输卵管，适用于年轻有生育要求，且对侧输卵管已有病变或切除者。,第二节 异位妊娠,（一）手术治疗,伞部妊娠：可挤压将妊娠产物挤出壶腹部妊娠：切开输卵管取出胚胎再缝合峡部妊娠：将病变节段切除及端端吻合 （二）非手术治疗1、中医治疗：活血化瘀，止血消炎2、化学药物治疗：常用药物为甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶,第二节 异位妊娠,随堂小测验,历年助理医师考试真题,1.流产的定义: A 妊娠37周，胎儿体重2500g而终止者 B妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者 C妊娠38周，胎儿体重2500g而终止者 D妊娠24周，胎儿体重1500g而终止者 E妊娠36周，胎儿
19、体重2500g而终止者,历年助理医师考试真题,2.先兆流产的诊断依据不包括： A尿妊娠试验阴性 B 停经后少量阴道出血 C 下腹坠痛 D子宫大小与停经时间相符 E子宫颈口未开,历年助理医师考试真题,3. 晚期习惯性流产最多见的原因是： A胚胎发育异常 B 胎盘功能不全 C染色体异常 D子宫 畸形 E宫颈内口松弛,历年助理医师考试真题,4. 输卵管妊娠最常见的病因是 A输卵管发育异常 B 慢性输卵管炎 C 输卵管结扎术后再通 D 输卵管受肿瘤压迫 E 内分泌功能失调,历年助理医师考试真题,5. 输卵管妊娠多发生于： A 狭部 B 壶腹部 C 间质部 D 伞部,历年助理医师考试真题,6.孕8周，腹
20、部疼痛伴少量阴道流血，考虑输卵管异位妊娠，确定内出血的方法： A 腹部B超 B 双合诊检查 C 腹部CT D 后穹窿穿刺,历年助理医师考试真题,7.女性，30岁，停经43天,阴道少量出血伴一侧下腹隐痛2天.吸宫为蜕膜组织,最可能的诊断是： A 闭经 B先兆流产 C月经 D月经不调 E 异位妊娠,历年助理医师考试真题,8.确诊为输卵管妊娠破裂。失血性休克。紧急抢救措施应该是 A给止血及升压药， B立即剖腹探察术 C输血，输液 D纠正休克后手术 E 抗休克与剖腹探察术同时进行,9.早产的定义: A 妊娠37周，胎儿体重2500g而终止者 B妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者 C妊娠满28周至不足37周间分娩者 D妊娠超过42周分娩者 E妊娠36周，胎儿体重2500g而终止者,10【多选】早期习惯性流产原因有： A 子宫肌瘤 B染色体异常 C甲状腺功能低下 D宫颈内口松弛 E黄体功能不全,
