1、耐 药 结 核 病防 治 研 究 进展 孙付胜 吴慧 娜 谷洪 梅 陈 秀英 皇 甫 蓓蓓 菏 泽 市疾 病 预防 控 制中 心 结核 病 防治 科 菏泽 市 传染 病 医 院检 验 科 菏 泽 市定 陶 区疾 病 预防 控 制中 心 结核 病 防 治科 摘 要： 耐药结核病已成为结核病防治领域的热点和难点问题, 耐药结核病的防治面临 严峻形势。 了解耐药结核病的分类、 流行现状、 耐药产生的机制、 耐药结核病的 诊断、 治疗及社会学影响因素, 可为耐药结核病的防治提供有益借鉴。 近年来国 内外学者对耐药结核病进行了诸多研究, 形成了一些新的理论和治疗方法, 并 取得了一些成果, 耐药结核病的
2、防治初见成效。 随着医学技术的进步和相关政策 的落实, 耐药结核病的流行一定会得到有效控制。 关键词 ： 结核病; 耐药; 基因突变; 影响因素; 作 者简 介 ： 孙付胜, E-mail: 基 金： 山东省医药卫生 科技发展计划 (2016WS0090) Research Progress in Prevention and Control of Drug-resistant Tuberculosis SUN Fusheng WU Huina GU Hongmei CHEN Xiuying HUANGFU Beibei Department of TB Control, Heze Cente
3、r for Disease Prevention and Control; Department of Clinical Laboratory, Heze Infectious Disease Hospital; Department of TB Control, Center for Disease Prevention and Control of Dingtao District; Abstract ： Drug-resistant tuberculosis has become a hot and difficult problem in the field of tuberculos
4、is treatment and prevention. Knowing the classification, current situation, mechanism, diagnosis, treatment and social influence factors of drugresistant tuberculosis can provide beneficial reference for the related research. In recent years, many research has been did on drug-resistant tuberculosis
5、 by domestic and foreign scholars, and some new theories and methods have been formed, and some results have been achieved, that initial effect has been seen in the prevention and treatment of drug-resistant tuberculosis. With the progress of medical technology and implementation of related policy,
6、the prevalence of drug-resistant tuberculosis can be effectively controlled. Keyword ： Tuberculosis; Drug-resistant; Gene mutation; Influence factor; 作为一种慢性传染性疾病, 结核病严重危害着人们的健康1, 世界卫生组织调 查显示, 全球结核菌感染人数占总人口的1/3, 每年新发结核病900 万例, 因结 核病死亡约150 万例, 可以说结核病是一个全球性的重大公共卫生问题2。近 年来, 结核病防治规划的实施, 医防合作的加强, 结核病登记、 报
7、告制度的严格, 使我国结核病防治工作取得了较大成绩, 报告发病率和病死率 显著下降。 虽然如 此, 也面临着一些新的困难和挑战, 耐药尤其是耐多药结核病的流行和传播是 当前结核病防治领域面临的三大挑战之一, 影响结核病控制工作的效果3。随 着耐药患者的不断出现, 各国专家正努力寻根溯源, 探寻耐药产生的机制和影 响因素, 剖析其对人群健康的危害, 提出控制其发展的建议和对策。 目前临床医 师在耐药结核病的诊治上取得了一些进步, 形成了一些新的观念和思维。 现就近 年来耐药结核病的流行现状、产生机制、诊断和治疗研究进展等进行 综述。 1 耐药的分类 1.1 传统 分类 (1) 原发耐药:指患者未
8、使用过任何抗结核药物, 但感染的结核分枝杆菌对一种 及以上的抗结核药物耐药。 (2) 继发耐药:也称获得性耐药, 指在治疗过程中由 于间断服药或药物剂量不够等不规范用药导致的耐药。 (3) 自然耐药:即结核分枝杆菌野生菌株发生自然基因突变而导致的耐药, 可发生于不同的抗结核药物, 且有不同的突变频率, 如异烟肼为10, 利福平为10, 链霉素为10, 为防止自然 耐药发展为继发耐药, 最为有效的方法是充分治疗和联合用药。 (4) 交叉耐药: 指结核 分枝杆菌对一种抗结核药物耐药的同时也对其他抗结核药物产生耐药。 (5) 初始耐药:指耐药已发生但是患者无确切既往治疗史的耐药。 (6) 耐多药:
9、至少对异烟肼和利福平同时耐药的两种及以上的抗结核药物耐药4 。 1.2 世界 卫生组 织分 类 为适应新的耐药结核病防治形势, 世界卫生组织重新修订了耐药结核病的分类 和定义, 增加了利福平耐药分类如下5。 (1) 单耐药:对任何一种一线抗结核 药物耐药。 (2) 多耐药:对任何一种以上的一线抗结核药物耐药, 但不包括同时 耐异烟肼和利福平。 (3) 耐多药:至少同时对异烟肼和利福平耐药。 (4) 广泛 耐药:除同时耐异烟肼和利福平外, 还对任意一种氟喹诺酮类药物和至少一种二 线注射药物耐药。 (5) 利福平耐药:无论患者对其他药物是否耐药, 但是通过基 因型或表型方法确定对利福平耐药。 耐药
10、定义不同, 治疗方针也不同, 耐药分类有利于建立合理的临床治疗方案。 与 传统分类相比, 世界卫生组织分类涉及耐药严重性、 治疗难易程度以及对预后的 估计6, 如单耐药、多耐药与耐多药、广泛耐药分属于不同层次, 前两种耐药 的临床治疗较之于后两种容易, 即使存在多种药物耐药, 但至少对异烟肼和利 福平中的一个有敏感性, 这说明在治疗上仍有较大的调整空间, 患者还是有可 能痊愈的。 耐多药和广泛耐药患者则需要长疗程和多种药物联合应用或期待新药 物问世才能治愈, 患者痊愈的可能性大大降低。 2 流行现状 目前世界范围内的耐药结核病面临严峻的形势, 世界卫生组织估算全球总的结 核病耐药率为20.0%
11、, 耐多药率为5.3%;世界每年新发耐多药患者50 万例, 其中 19% (9 万) 为广泛耐药患者7;85%的病例分布在全球 27 个耐多药/ 广泛耐多药 高负担国家, 我国即是其中之一8。 我国于 2007 年开展了全国性的结核病耐药 基线调查, 结果显示, 传染性肺结核患者的总体耐药率为 37.79%, 耐多药率和 广泛耐药率分别为 8.32%和0.68%, 初治涂阳和复治涂阳患者的 耐多药率分别为 5.71% 和25.64%, 我国每年有12 万例新发耐多药患者, 占世界总数的24%, 居全 球第2 位, 有近1 万例广泛耐药患者9。我国耐药结核病的防治已到了刻不容 缓的地步。 3 耐
12、药产生的机制 科学家于1998 年完成了对结核分枝杆菌 H37Rv 株的全基因组测序10 。这一研 究深化了对结核分枝杆菌功能和基因结构的了解, 也使探究结核耐药机制成为 可能。 就 目前情况来看, 大部分研究认为结核菌耐药是多种因素联合作用导致的 11-13: (1) 宿主因素, 包括卡介苗接种、家庭经济条件、既往治疗史、遗传易患性等; (2) 治疗因素, 如抗结核药物的效用、 治疗方案是否合理等都可影响 耐药的发生; (3) 结核分枝杆菌自身因素, 如结核菌家庭的种类和毒力; (4) 耐 药基因突变导致药物作用的靶位点发生变化, 从而产生耐药。 除此以外, 细菌处 于休眠期或静止状态时也会
13、导致短暂耐药, 但这种耐药是可逆的, 细菌被激活 后可以恢复对药物的敏感性14。 研究结核分枝杆菌耐药基因突变位点有利于新药物和新诊断技术的开发, 通过 研究结核分枝杆菌耐药基因分型族谱, 可以追踪耐药结核病的传染源, 判定耐 药结核病的高危人群和重点疫区, 对患者的及时发现、 治疗以及采取积极主动措 施减少耐药菌的传播有十分重要的意义15 。 4 耐药结核病的诊断 药物敏感试验和细菌培养是诊断耐药结 核病的常用方法。 药物敏感试验存在一定 的缺点, 如敏感性低、 操作复杂、 出结果时间长等16, 不能及时指导临床更改 治疗方案。 近年来随着研究的深入和技术的发展, 出现了一些新的检测耐药结核
14、 分枝杆菌的方法。 (1) 噬菌体测定技术:可用于快速诊断, 2 d 内即可获得结果。 该方法能对标本中结核分枝杆菌的活菌进行间接检测, 具有较高的敏感性, 能 检出10/L 以上的活菌。此外, 由于噬菌体不能感染死的结核分枝杆菌, 所以其 可区分活菌17。 噬菌体测定技术操作简单、 设备投入少, 与传统的罗氏培养方 法相比, 其灵敏度达 86%92%, 特异度达96%18, 用于耐药结核病的检测有较 高价值。 (2) 聚合酶链反应 (polymerase chain reaction, PCR) - 线性探针杂 交技术: 目前商业用的试剂盒主要有 INNOLi PA Rif 和Genotyp
15、e MTBDR 两种, INNO-Li PA 主要用于检测 rpo B 突变, Genotype MTBDR 可检测kat G 和rpo B 两种基因突变, 可同时检测对异烟肼和利福平的耐药性19。 目前我国市级结核 病实验室使用较多的是 Hain Genotype MTBDR plus 。 (3) 基因芯片:该项技术 的价格比较昂贵, 国内实验室能开展的不多, 其主要采用核酸杂交原理, 可用 于基因诊断、 表达谱分析以及多态性检测等20。 (4) 实时荧光定量 PCR 技术: 这种方法既可以定量分析细菌和病毒载量, 又可以定性检测病原体核酸, 比较 常用的有分子灯塔探针、Taqman 探针和
16、荧光能量共振转移探针。 (5) 利福平耐 药Xpert MTB/RIF:此方法是一种快速检测方法, 由美国Cepheid 公司开发应用, 该技术可以在2 h 内从患者新鲜痰液中检测结核分枝杆菌及是否对利福平耐药。 Xpert MTB/RIF 是以荧光定量 PCR 为基础, 使用半巢式荧光定量 PCR 技术, 根据 结核分枝杆菌对利福平产生耐药性的 rop B 基因81 bp 的核心区设计 5 条探针, 采用六重定量PCR 以检测痰液中的结核分枝杆菌21。有研究显示, Xpert MTB/RIF 对携带利福平耐药性和敏感性结核分枝杆菌检测的正确率分别为 97.6% 和98.1%22。 (6) 液
17、体培养技术是一种快速药敏检测方法, 只需半个月即可 得到药物敏感结果, 较传统固体培养时间大大缩短, 常用的BACTEC MGIT 960 技术能快速检测出 一线和二线耐药菌株23, 但该设备投入较大, 与之相比, 手工操作的分枝杆菌生长指示管技术投入少, 更适合基层结防机构使用, 其对 二线抗结核药物耐药的菌株, 检测灵敏度也比较高, 对卡那霉素、 卷曲霉素以及 氧氟沙星检测的灵敏度接近 100%24。 5 耐药结核病的治疗 耐药结核病并无标准治疗方案, 临床上使用的方案多参考 耐多药肺结核防治管 理工作方案25, 其推荐的治疗方案为6 个月强化期+18 个月继续期, 强化期 方案为Z-Am
18、 (Km, Cm) -Lfx (Mfx) -PAS (Cs, E) -Pto, 继续期方案为Z-Lfx (Mfx) -PAS (Cs, E) -Pto (Z 为吡嗪酰胺, Am 为阿米卡星, Km 为卡那霉素, Cm 为卷曲 霉素, Lfx 左氧氟沙星, Mfx 莫西沙星, PAS 为对氨基水杨酸, Cs 为环丝氨酸, E 为乙胺丁醇, Pto 为丙硫异烟胺) 。世界卫生组织最新给出的建 议方案为:强化 期至少要应用4 种有效或可能有效的二线药物 (包括一种注射剂) 和吡嗪酰胺, 至少维持8 个月的强化 期, 或痰培养阴转后4 个月;初治患者应至少有20 个月的 全部疗程或痰培养阴转后 12
19、个月。如该地区二线药物的耐药率较低, 推荐使用 以下方案:8 Amk-Lfx-Pto-Cs-Z- (+H) 或12Lfx-Pto-Cs-Z- (+H) , 如该地区二 线药物的耐药率较高, 则推荐:8 Cm-Lfx-Eto-Cs-PAS-Z 或12Lfx-EtoCs-PAS-Z, 其中Eto 为乙硫异烟胺26。 另外, 对于异烟肼抵抗高流行性人群, 世界卫生组 织建议在继续治疗阶段, 新患者给予添加乙胺丁醇, 这样可以大大降低患者产 生额外抗药性的风险26。 6 耐药产生的社会学 影响因素 对于影响耐药产生的社会学因素, 国内外学者进行了大量研究。 一般认为影响耐 药的社会学因素有治疗史和家庭
20、经济状况27-29。不合理、不规范的治疗是导 致耐药产生的重要因素, 而经济状况对疾病的影响显而易见, 个人收入低、 社会 压力大, 患者表现为生理、 心理上的亚健康, 一旦有内源复燃或外源感染结核菌, 个体患结核的概率将大大增加, 若不能持续医治易产生耐药。 其他因素也可以影响耐药的产生。 (1) 户籍:流动人口是产生耐药的独立影响因 素30, 20 世纪80 年代以前, 农村居民几乎很少离开过自己生活的土地, 但改 革开放以后随着经济的发展, 大批农民工涌向城市。 他们文 化水平不高, 劳动强 度大, 工作场所不固定, 工作和生活环境差, 结核病防治知识知晓率较低, 造 成难以管理, 且患
21、病后治疗依从性差, 这些因素直接导致流动肺结核患者易产 生耐药。 深圳的一项研究显示, 流动人口是产生耐药的主要因素之一31。 这说 明在流动人口较多的城市, 户籍可能会影响耐药的产生, 但在大部分三四线城 市, 这一影响因素可能并不明显。 (2) 饮酒:可能是因为酒精代谢加重了肝脏负 担或造成慢性肝损害, 服用抗结核药物更加重了肝 脏负担而影响患者的规范治 疗, 最终导致耐药。 许丽等31的研究支持了这一观点。 但这部分的报道并不多 见, 所以经常饮酒与耐药间的关系还需要进一步研究证实。 (3) 性别、职业: 男性青壮年是肺结核的多发群体, 其作为家庭的主要经济来源, 面对的社会压 力和劳动
22、强度比较大, 但收入不高, 容易罹患肺结核, 同时治疗可及性差, 难 以做到联合、 适量、 规律、 全程治疗, 反复、 不规范的治疗增加了耐药风险, 但 这也可能仅是肺结核在总体分布上呈现男多女少 的一种表现。文献报道, 年龄、 营养状况、 文化程度、 涂片结果、 结核病患者接触史、 婚姻状况等都会影响耐药 的产生32-33, 但不具有普遍性, 有学者做相关研究时可以作为参考。 7 展望 当前在全球范围内, 耐药结核病的增多已成为一个不容忽视的公共卫生问题, 要控制耐药结核病的流行和传播必须做好以下几点: (1) 减少不规范、 不合理的 治疗, 如减少剂量、 缩短疗程、 中断治疗等, 要求真正
23、落实“直接面视下的短程 督导疗法 ”管理策略, 提高患者治疗的依从性。 (2) 更多地发现耐药患者, 这 是控制耐药结核病的关键34。 各级医疗机构应加大可疑者的筛查、 实验室确诊 以及登记报告等工作力度, 落实各项措施。 (3) 合理使用当前的抗结核药物, 并断开发新的药物种类, 丰富临床治疗方案。 实践证明, 直接督导短程化疗策略是减少结核菌传播和发生的有效措施, 对耐 药结核病的控制也必须从源头入手, 要将耐药结核病的防治纳入各级结核病规 划, 建立和完善相关的规章制度;要加强医防合作, 使更多的医疗机构参与到耐 药结核病的防治工作中, 加大人员和经费投入, 不断培养专业人才, 力争在新
24、 药和新疫苗研制以及新诊断方法上取得突破。 相信随着直接督导短程化疗策略的 不断完善, 全球耐药结核病防治质量会逐步提高, 严峻的疫情会从根本上得到 遏制。 参考文献 1 司壮丽, 周远忠.耐 药结核病发生和传播的分子流行病学研究进展J.牡丹 江医学院学报, 2015, 36 (5) :92-96. 2World Health Organization.Global tuberculosis report 2014M.Geneva:World Health Organization, 2014:17. 3 唐神结, 肖和平.严 重耐多药结核病的研究进展J.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32
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