1、1,1,2,表31-1 骨关节炎的分类,1,2,2,表31-3 膝骨关节炎的分类标准,1,3,2,临床及放射学 1.前个月多数膝痛 2.X线片示关节边缘骨赘 3.关节液实验室检查符合骨关节炎（清晰、粘稠、白细 胞计数2109/L） 4.年龄40岁 5.晨僵30分钟 6.关节活动时有骨响声 诊断骨关节炎如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在,1,4,2,表31-4 手骨关节炎的分类标准,1,5,2,表31-5 髋骨关节炎的分类标准,临床 临床及放射学,1.前月大多数日髋痛,1.前月大多数日髋痛,2.髋内旋15。,2.血沉20mm/h,3.髋内旋15。 3.线片股骨和(或)髋臼有骨赘,1,6
2、,2,4.血沉45mm/h,5.血沉未作、髋屈伸115。,6.髋晨僵60分钟,7.年龄50岁 诊断骨关节炎如1、2、4或1、2、5或1、3、6、7存在,4.X线片髋关节隙狭窄,诊断骨关节炎如1、2、3或1、2、4或1、3、4存在,1,7,2,3.持续站立30分钟,0或1,7.日常生活,4.走路时痛否,你能上一层楼梯吗?,0或2,无不适,0,你能下一层楼梯吗,?,0或2,1,1,8,2,表33-2 痛风及高尿酸血症分类,1,9,2,（一）伴有嘌呤合成增多,1,10,2,表27-1 初发风湿热的诊断标准(1992年最新修订的Jone标准),1,11,2,表15-4 美国风湿病学学会类风湿关节炎临床
3、缓解标准,1,12,2,表15-5 类风湿关节炎的预后指标,1,13,2,表15-6 测量疾病活动性的核心指标,1,14,2,（二）多关节炎，类风湿因子阴性，患病最初6个月内波及5个以上关节 应描述：（1）发病年龄 （2）关节炎模式：对称性；不对称性 （3）抗核抗体 特别要排除：类风湿因子阳性 （三）多关节炎，类风湿因子阳性 病初6个月关节炎波及5个以上关节，伴有类风湿因子阳性（至少两次阳性，间隔3个月） 应描述：（1）发病年龄,1,15,2,（2）关节炎模式：对称性；不对称性 （3）抗核抗体 特别要排除：有银屑病家族史 （四）少关节炎 病初6个月影响及14个关节 （2）关节炎模式：仅限于大关
4、节；仅限于小关节；大及小关节，主要影响上肢；大及小关节，主要影响下肢抗核抗体 （3）抗核抗体 特别要排除：（1）有银屑病家族史 （2）有脊柱关节病家族史 （3）类风湿因子阳性,1,16,2,五）扩展性少关节炎 病初6个月关节炎影响14个关节，6个月后扩展到5个以上关节（积累数目） 应描述：（1）发病年龄 （2）关节炎模式：仅大关节；仅小关节；大及小关节，主要影响上肢；大及小关节，主要影响下肢；大及小关节，无特殊表现优势 （3）关节炎对称性 （4）抗核抗体 特别要排除：（1）有银屑病家族史 （2）类风湿因子阳性 （一）附着点炎有关的关节炎（1）关节炎及附着点炎，或,1,17,2,2）关节炎及至少
5、伴有以下两项：骶髂关节压痛；炎性脊柱痛；HLAB27；有下述家族史（1或2级亲属中有至少以下一项：前眼色素层炎伴痛疼、发红及畏光；由风湿病学科医生验证为脊柱关节病；炎性肠病）；前眼色素层炎常伴有痛疼、发光及畏光 应描述：（1）发病年龄 （2）关节炎模式：仅大关节;仅小关节;大及小关节,主要影响上肢大及小关节,主要影响下肢;大及小关节,无特殊表现优势;牵连脊柱 (3)关节炎的对称性,1,18,2,1,19,2,表16-3 幼年型慢性关节炎不同亚型的特点,1,20,2,表18-3血清阴性脊柱关节病诊断标准 (ESSG标准) 炎性脊柱痛或滑膜炎(不对称性或主要位于下肢) 加下列一项或多项: 阳性家族
6、史 银屑病 炎性肠病 交替性臀区痛 附着点病变 骶髂关节炎* *无骶髂关节炎敏感性77%,特异性89% 有骶髂关节炎敏感性86%,特异性87%,1,21,2,表18-4 Amor（1991）脊柱关节病诊断标准* （一）临床症状或过去病史 积分 （1）夜间腰痛或背痛或腰背晨僵 1 （2）不对称性少关节炎 2 （3）臀区痛：左右侧交替，或一侧，或双侧） 1或2 （4）足趾或手指腊肠样肿 2 （5）足腿痛或其他明确的附着点痛 2 （6）虹膜炎 2（7）非淋菌性尿道炎并存，或关节炎起病前一月内发生 1 （8）急性腹泻如上 1,积分3.5可作诊断,1,22,2,（9）银屑病或龟头炎或肠病(溃疡性结肠炎克
7、罗恩病)的病史阳性 2 （二）放射学检查 （10）骶髂关节炎（双侧2级，单侧3级） 3（三）遗传背景 （11）HLA-B27阳性或一级家属中有阳性强直性脊柱炎、赖特综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病 2 （四）对治疗反应 （12）用非甾类抗炎药后风湿性主诉明显进步，停药后痛又复发,1,23,2,表18-5Mau脊柱关节病早期诊断标准* 项目 标准 计分 遗传 HLA-B27（+） 1.5 临床 炎性脊柱痛 1 腰痛放射至臀、大腿后侧，自发或骶髂关节加压后引出 1 胸痛，自发或胸加压后，或胸扩2.5cm 1 周围关节痛或足跟痛 1 前虹膜炎 1 颈椎或腰椎活动几方面活动受限 1,1,24,2,
8、实验室检查 血沉增快 50岁以下，男女15mm/h 50岁以上，男20，女30 mm/h 1 放射检查 骨赘、椎体方形、桶状胸、椎体骨突 1,1,1,1,25,2,HLA-B27（+） 76% 初诊时骶髂关节相：正常 50% 可疑 50% 随访后诊断： 肯定强直性脊柱炎 59% 未分化脊柱关节病 19% 其他诊断 22% 最初符合早期诊断，最后诊断为： 强直性脊柱炎 88% 未分经脊柱关节病 60% 其他诊断 25% 骶髂关节炎无脊柱X线片 改变（追随过程中）： 肯定强直性脊柱炎 7% 未分化脊柱关节病 6% 脊柱X线片异常： 初诊时 7% 追随过程中 4%,1,26,2,表18-9强直性脊柱
9、炎的罗马标准 临床标准： 1.腰痛、晨僵3个月以上，休息不缓解 2.胸部疼痛、僵硬 3.腰椎活动受限 4.胸廓扩张受限 5.虹膜炎现在症、既往史或后遗症 放射学标准 6.X线双侧强直性脊柱特征性骶髂关节表现（应除外双侧骶髂关节骨性关节炎） 符合放射学标准和5项临床标准之一，或具备4项临床标准者，可诊断强直性脊柱炎,1,27,2,表18-10强直性脊柱炎的纽约标准 一、诊断 1.腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限 2.腰背痛史或现在症 3.第4肋间隙测量胸廓活动度2.5cm 二、诊断 肯定强直性脊柱炎： 1.双侧34级骶髂关节炎加一项以上临床标准 2.单侧34级或双侧2级骶髂关节炎加第1项或第
10、2+3项临床标准 可能强直性脊柱炎： 双侧34级骶髂关节炎而不伴有临床标准者 X线骶髂关节炎分析： 0级：正常 级：可疑变化 级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化 级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直 级：严重异常，完全性关节强直,1,28,2,表18-12强直性脊柱炎的修改纽约标准（一）诊断 1.临床标准 腰痛、僵3个以上，活动改善，休息无改善 腰椎额状面和矢状面活动受限 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人 2.放射学标准 双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级 （二）分级 1.肯定强直性脊柱炎：符
11、合放射学标准和1项以上临床标准 2.可能强直性脊柱炎： 符合3项临床标准 符合放射学标准而不具备任何临床标准 （应除外其他原因所致骶髂关节炎）,1,29,2,表18-16男、女直性脊柱炎的主要差别特点 男 女平均发病年龄（岁） 20左右 25左右 预后 + + + + 病情严重程度 + + + + 外周关节受累： 发病时 + + + 病程中 + + + + 脊柱强直 + + + 颈椎受累 + + + 耻骨炎 + + + +,HLA-B27阳性率 90% 90%,1,30,2,表18-17 HLA-B27(一)和HLA(+)强直性脊柱炎临床比较 临床特点 B27(+) B27(-) 人群分布 所
12、有人种 非高加索人群较多 HLA抗原 B27 黑人B7、白人B238增多 发病年龄(岁) 1540 1850 家族史 + + - 急性虹膜炎 + + - 病情严重性 + + + 病情活动性 多与C反应蛋白、珠蛋白关联 多与血IgA水 平关连,1,31,2,表18-1血清阴性脊柱关节病概况强直性 赖特 银屑病 肠病性 反应性 未分化脊柱 脊柱炎 综合征 关节炎 关节炎 关节炎 关节 性别 主要为男性 男女 男=女 男=女 男=女 男=女 起病 缓 急 缓急 缓 急 缓，急 起病年龄 青年成人 青中年成人 任何年龄 任何年龄 任何年龄 任何年龄骶髂关节炎 95% 多见 多见 多见 多见 对称性 对
13、称 不对称 不对称 对称 皆可 周围关节 25% 90% 95% 偶见 95% +下肢上肢 下肢上肢 上肢下肢 下肢、上肢 下肢上肢 下肢=上肢HLA -B2790% 20% 5% 80% （有骶髂关节 （有骶髂关节炎50%） 炎50%）,缓解、复发 - - ,1,32,2,葡萄膜炎 + + + + + + + 结膜炎 - + - - + - 心脏受累 1%4% 5%10% ? ? + 皮肤或指甲受累 - 多见 几乎全有 - - 尿道炎 - + - - 家族聚集 + + + + + + 粘膜受累 - + - + - 脊柱炎或骶髂关 几乎100% 50% 20% 20% 20% 节炎 附着点病变
14、（炎）+ + + + + + 自限性 - ,1,33,2,表19-3系统性红斑狼疮中的自身抗体 抗体 抗原/表位 阳性率（%） 临床联系及其他 细胞内 DNA ds-DNA 4090 致病性, IgG,阳电荷,存在于（SS-DNA） 肾洗脱液中 （Z-DNA） 组蛋白 H1H2A,H2B,3,4 3080 药物性狼疮 Sm A 总的约35 特异性高B/B 加勒比海区5070 加勒比海区人 D 白人1020 HLA-DR2+ N 中国人2030 U1核糖核蛋白 68 000核糖核蛋白 2035 病情轻 抗SS-A（R0） 6 052 000蛋白 2540 HLA-DR2DQW1(=DQW6) 与
15、细胞浆RNA结合 （hY1-hY5） HLA-DQW2 抗SS-B（La） 47 000蛋白与不同RNA结合 1015 HLA-DR3(继发性干燥综合征),.,1,34,2,热休克蛋白 hsp 70 40 IgMIgG （hsp） hsp 90 50 T细胞、B细胞表面表害达+淋巴细胞 单核细胞细胞浆内表达 细胞膜磷脂 磷脂DNA 2040 反复流产，栓塞神经元抗原 神经元细胞 7090 血、脑脊液中阳性，与淋巴细胞表试管内培养表达 （中枢神经+）10 面交叉反应 （中枢神经-）,1,35,2,HLA成分CD4+CD8+ 约47（IgG） 与神经元抗原交叉反应 红细胞 与Rh无关 10 溶血性
16、贫血 血小板 10 血小板减少性紫癜 细胞外 类风湿因子 IgGFc段 约25 多为IgM，与组蛋白，SS-A交叉反应,淋巴细胞 T细胞B细胞 约74（IgM） 细胞毒（80%）,1,36,2,表19-5美国风湿学会对系统性红斑狼疮修订的分类标准（1982） 1.颊部红斑疹 2.盘状红斑 3.光过敏 4.口腔溃疡 5.关节炎 6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎 7.肾病变：尿蛋白0.5g/24小时或+ + +持续或管型：红细胞、颗粒或混合性管型 8.神经系统异常：抽搐或精神病（除外药物或其他原因） 9.血液学异常：溶血性贫血，白细胞4.0109/L至少2次以上或淋巴细胞1.5109/L至少2次以上,血小板减少100109/L 10.免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗ds-DNA抗体效价增高或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性（持续至少6个月） 11.抗核抗体效价增高以上11项中先后或同时至少有4项阳性者可归类为 系统性红斑狼疮.,
