武汉港湾工程质量检测有限公司 WGZJ/D-WT-10-01混凝土配合比设计见证取样送样委托单委托编号：工程名称 工程地点 /委托单位 施工单位 /建设单位 / 监理单位 /见证单位( 盖章) / 见证人(签字) / 送样人( 签字)样品来源 现场取样 委托日期 2014 年 7 月 11 日 联系电话检验编号 水泥 砂 石 掺合料 掺合料 外加剂 使用部位预制构件砼拌合物稠度设计强度等级 坍落度 (mm) 维勃稠度(s) 抗渗等级 其他要求 检验依据委托单位要求样品处理方法 保留（ ） 、丢弃（ ） 、取回（ ） 确认签名收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式说明1. 见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2. 见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3. 见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4. 检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。(一式两份)
