*省人民医院病 历 查 阅 复 印 申 请 书按照医疗事故处理条列的有关规定，复印病历需提供患者有效身份证明或委托书/代理人有效身份证明。如您已带齐相关证件，请填写下表：患者姓名： 身份证号： 住院日期： 年 月 日至 年 月 日住院科室： 住院号： 病历资料内容（在需要的病历资料前大“” ）1、入院记录： 2、体温单：3、医嘱单： 4、化验单（检验报告）：5、医学影像检查资料： 6、手术及麻醉记录单：7、病理资料： 8、护理记录单： 9、出院记录： 10、知情同意书11.门诊处方： . 我要求复印以上资料，并同意按照规定缴纳复印费用。患者/法定监护人/委托代理人签名： 日期： 年 月 日医务科意见： 批准人签名： 医务科签章：日期： 年 月 日备注：实际复印病历资料 项，共计 页。病历复印人签字： 日期：年 月 日
