1、胸腔穿刺术考核评分表评分项目 评分细则 满分 扣分准备用物检查用品是否齐备：胸穿包、安尔碘、 2%利多卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5着装 穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5向病人解释穿刺目的、消除紧张感 5准备阶段(20 分) 病人准备 病人（模型）取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上；不能起床者取半坐卧位，前臂上举抱于枕部。 5定位：选择肩胛下角线或腋后线 7-8 肋间作为穿刺点；或腋中线第 6、7 肋间隙作为穿刺点；包裹性积液，可根据 X 线或 B 超引 导进行穿刺；气胸穿刺点常取患侧锁骨中线第 2肋间隙。8常规消毒术区皮肤，直径 15cm 5戴无菌手套 2消毒铺巾
2、(20分 )覆盖并固定无菌洞巾 5检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损 52利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘） 5用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气 5左手固定穿刺部位皮肤 4右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入 4当有突破感时停止 2接上注射器后，再松开止血钳（诊断性抽液 50-100ml；减压抽取首次不超 600ml，以后每次不超 1000ml） 5注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5麻醉穿刺 (40分 )将抽出液注入弯盘及专门准备的容器 5抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力 压迫片刻 5用胶布固定覆盖术口 5将抽出液送化验、
3、记量 5术后嘱病人静卧（态度和蔼）。告诉病人有不适立即通知工作人员 3操作阶段(80 分)穿刺结束(20分)整理物品 2胸腔穿刺【适应征】（15 分）1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（5 分）出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】（10 分）1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉 药、5ml 注射器）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。3.胸腔穿刺同意书签订。【操作方法】1.病
4、人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。 （5 分）2.穿刺点定位：（15 分）胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线 79 肋间。腋后线 78 肋间。 腋中线 67 肋间。腋前线 56 肋间。包裹性胸腔积液，可结合 X 线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第 2 肋间或腋中线 45 肋间。3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范 围直径约 15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针
5、是否通畅，铺盖消毒孔巾。 （10 分）4.局部麻醉：以 5ml 注射器抽取 2%利多卡因 5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。 （10 分）5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上 50ml 注射器，由助手松开止血钳，助手同 时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血 钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过 600ml
6、，以后每次不超过 1000ml.若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺 针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。 （20 分）6.术后处理（10 分）（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定， 让病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。腹腔穿刺【适应证】抽液做化验和病理检查，以协助诊断；进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、 积血；大量腹水引起严重胸闷，气短者，适量放液以缓解症状；行人工气腹做为诊断和治疗手段；【禁
7、忌证】严重肠胀气，或疑有巨大卵巢囊肿；妊娠；因既往手术或炎症致使腹腔内有广泛粘连者；躁动，不能合作或有肝性脑病先兆。【准备物品】腹腔穿刺包、手套、治疗盘、 （碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、 5ml 注射器）腹带、安全针、塑料垫单及中单、水桶、无菌试管 46 只(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。【方法】1.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。 （5 分）2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部垫好腹带。3.穿刺点选择：（20 分）（1）脐和髂前上棘间连线外 13 和中 13 的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点
8、上方 1cm，偏左或右 11.5cm 处。（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用 2%利多卡因 2ml 作局麻，须深达腹膜。（5 分）5.作诊断性抽液时，可用 1718 号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔除穿刺针，揉 压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。 （10 分）6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有 5001000ml 无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液
9、瓶，使生理 盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感 觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作 检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 （20 分）7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不易 过多，过快，一般每次不超过 3000ml.放液完毕拔出穿刺 针，用力按 压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。 （10 分）【注意点】、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与 电解质紊乱、血 浆蛋白丢失等严重并发症
10、，故除特殊情况外，一般不予放液。一般每次放腹水不宜超过 3000ml。、腹水为血性者于取得标本后， 应停止抽吸或放液。、腹腔穿刺放液术后，患者 应卧床休息至少 12h。腹腔穿刺术考核评分表评分项目 评分细则 满分 扣分准备用物检查用品是否齐备：腹穿包、安尔碘、 2%利多卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5着装 穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5向病人解释穿刺目的、消除紧张感、并嘱其排空小便 5准备阶段(20 分) 病人准备 病人（模型）坐在靠背椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位均可 5定位：应以叩浊部为准；选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外 1/3 交点为穿刺点 8常规消毒术区皮肤，直径 15cm
11、 5戴无菌手套 2消毒铺巾 (20分 )覆盖并固定无菌洞巾 5检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损 52利多卡因局部腹膜壁层逐层浸润麻醉（皮肤至腹膜） 5用血管钳夹闭穿刺针后面的胶管，使之不漏气 5左手食指和中指固定穿刺部位的皮肤、针头 3右手将穿刺针在麻醉处垂直刺入腹壁 3当进针阻力突然消失时，应用止血钳固定穿刺针针体 4接上注射器后，再松开止血钳 5注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5麻醉穿刺 (40分 )将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中 5抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力 压迫片刻 5用胶布固定覆盖术口，大量放液后患者缚以多头腹带 5将抽出液送化验、记量（诊
12、断性取液取 50ml，放液一次通常为3000ml ） 5术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员 3操作阶段(80 分)穿刺结束(20分)整理物品 2骨髓穿刺【适应证】1.各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。2.寄生虫病检查，有助于确定病原体，如疟疾、黑热 病及伤寒等。3.诊断骨髓原发性或转移性肿瘤。4.骨髓液的细菌培养。【禁忌证】血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查器械及药品：无菌骨髓穿刺包及手套，治疗盘（碘酒、乙醇、棉 签、胶布、局麻药、5ml 注射器）、推片、玻片、培养基。操作：项目 总分 内容要求 分值 得分 扣分骨穿包、
13、无菌手套、载玻片 3 3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、必要时备酒精灯及火柴 4 用物 102%利多卡因、5ml 注射器 3 向患者说明目的意 义， 签协议书 2 核 对患者床号、姓名、性 别、年 龄、嘱患者排尿 2 体位：仰卧位或侧卧位 2 准备 10 穿刺点 选择： 髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后 1-2cm髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位胸骨：位于胸骨柄或胸骨体（相当于第 1-2 肋间隙）腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标志）4 术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物（穿刺针固定器固定在离针尖 1.5cm 处） 3 常规消毒局部皮肤、铺巾
14、、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针 能固定在骨内且直立不倒，表示已进入骨髓腔15 拔除针芯，接上干燥的 10ml 注射器，抽吸 约 0.2ml 红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成 10 片送检 10 抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在 针孔上，并按压数分钟，胶布固定10 术后严密观察并做好记录 5 操作程序与步骤 60整理用物，填写检验单并送检 提问 20 腰椎穿刺术【适应证】1、脑和脊髓炎症性、血管性疾病的 诊断。2、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。3、气脑造影和脊髓腔碘油造影。
15、4、早期颅高压的诊断性穿刺。5、鞘内给药。6、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。【禁忌症】1.颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。2.脑疝或疑有脑疝者。3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 【器械准备】腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘 （碘酒、乙醇、棉 签、胶布、2%利多卡因、5ml 注射器），需做培养者，准备培养基。【操作方法】1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢 窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于 进针。2.以髂后上棘连线与后正中线交
16、会处为穿刺点，通常取第 34 腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以 2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当 针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为 46cm，儿童为 24cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可 计数脑脊液滴数估计压力（正常为 70180mmHg,或 4050 滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约 10s，然后再压另一侧，最后同时按压
17、双侧颈静脉，若 脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除 压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又 缓慢下降，表示不完全阻塞。6.撤除测压管，收集脑脊液 25ml，送 验常规、生化及细菌培养等。7.如作脑膜白血病治疗，通常以 4ml 生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX ）10mg，加地塞米松 5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在 10min 内注射完毕。8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。9.术后去枕仰卧 46h，可避免术后低颅压性头痛。放脑脊液最多不能超过
18、 30ml【注意事项】1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时， 应立即停止操作。3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再 给予等量容积的药物注入，避免引起 颅内压过高或过低性头痛。腰椎穿刺术考核评分表评分项目 评分细则 满分 扣分准备用物检查用品是否齐备：骨穿包、安尔碘、 2%利多卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5着装 穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5向病人解释穿刺目的、消除紧张感 5准备阶段(20 分) 病人准备病人（模型）左侧卧位，背部与床面垂直，脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。 5定位：
19、以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点较为适宜（约为第 3、4 腰椎棘突间隙），也可在上或下一腰椎突间隙进行。8常规消毒术区皮肤，直径 15cm 5戴无菌手套 2消毒铺巾 (20分 )覆盖并固定无菌洞巾 5检查器械，注意穿刺针是否通畅， 针芯是否配套。 52利多卡因逐层浸润麻醉（皮内、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜） 5左手固定穿刺部位，右手持腰椎穿刺针刺入腰椎间隙，进针方向与患者背面垂直，针尖稍斜向头部。 5穿刺深度：进针深度成人 4-6cm，儿童 2-4cm 5穿刺阻力顿感消失，即表明针头穿过棘上韧带、棘 间韧带、黄韧带和硬脊膜 5拔出穿刺针针芯，可见脑脊液流出。接上测压管测量压力。测压时，颈部、躯干伸直，全身肌肉松弛，呼吸均匀，如见测压管中液平面随呼吸上下波动，即可测压.正常侧卧位脑脊液压力为 70-180mmH2O 或 40-50 滴/分钟。15取下测压管后收集脑脊液标本，一般 2-5ml，颅内压增高时不超过 2ml。 5取完后重新插入针芯，拔出穿刺针，适当按 压（1-2 分钟）后覆盖无菌纱布，胶布固定。 5嘱病人去枕平卧 2-4 小时。 5操作阶段(80 分)麻醉穿刺、穿刺结束 60 分 )整理物品 5
