1、江 西 井 冈 山 大 学 附 属 医 院病 历 付 页姓名 邓本御 科别 康复科 病室 205 床位号 23 床 住院号 2012001954第 页入 院 记 录 姓名：邓本御 出生地: 江西吉安性别: 男 地 址:青原区河东乡邓家村年龄: 47 岁 入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉 记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚 病史叙述者:患者家属职业: 农民 发病节气：雨水主 诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。现病史：患者家属诉患者于 2011 年 11 月 11 日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后
2、病情稳定（具体治疗情况不详） ，仍言语不利，右侧肢体活动障碍。遂于今日入我院要求住院行康复治疗。入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。个人史：原籍出生长大。无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。家族史：
3、否认家族性传染疾病、遗传疾病史。体 格 检 查 T：36.5 P：82 次/分 BP：120/90mmHg R：20 次/分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射江 西 井 冈 山 大 学 附 属 医 院病 历 付 页姓名 邓本御 科别 康复科 病室 205 床位号 23 床 住院号 2012001954第 页灵敏。口唇无紫绀，咽不红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正
4、常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。心率：82 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/分。脊柱居中位，左上下肢正常，右上下肢活动障碍，日常生活能力低下，完全依赖；右上肢Brunnstrom 1 期，右下肢 2 期；各生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右上下肢活动障碍，日常生活能力低下，完全依赖；右上肢 Brunnstrom 1 期，右下肢 2 期；各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：患者因刚从吉安市中心医院转入我院，故患者及家属拒绝我院的常规检查。初步诊断: 脑出血后遗症（右侧肢体偏瘫） 2012-2-19
