1、康复医学科病历书写病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 (急 )诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 重要性 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价； 病历书写应当遵循 客观、真实、准确、
2、及时、完整、规范 的原则。重要性康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历 康复科病历着眼点 疾病 功能障碍现病史 疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效功能障碍 的发生、发展，临床措施及其疗效， 康复治疗及其疗效专科检查 按专科病历要求 专科要求 +功能评定病程录 疾病的变化，检查报告 功能 的变化， 评定指标 的变化，检查报告医嘱 专科用药，手术医嘱，相关检查 药物，相关检查功能评定项目，治疗项目涵盖范围 专科疾病 内、外、妇、儿01/03/02/04/ 病程记录亚专业病历首次病程记录入院记录主要内容01入院记录入院记录 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突
3、出。 主诉 系指促使患者就诊的最主要原因，包括 主要功能障碍 的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间 现病史： 系指患者 本次功能障碍 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括 引起主要功能障碍的疾病的发病情况 :发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因 主要功能障碍的特点及其发展变化情况 与疾病相关的主要并发症 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况；
4、 患者就诊目的 发病以来一般情况：患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体重等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。既往史： 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。 入院记录 其他病史 个人史： 包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史 。
5、家族史： 包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。 入院记录 体格检查uT P 次 /分 R 次 /分 BP / mmHgu按系统循序进行书写 ，包括： 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； 头部及其器官，颈部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、肿块等）； 肛门及外生殖器； 脊柱、四肢； 神经系统。入院记录 专科情况u专科情况： 应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含： 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； 运动及感觉功能； 内脏功能，膀胱与直肠
6、功能； 神经反射； 活动与参与功能。u专科检查与一般体格检查内容无需重复。实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。病因病理诊断 1 脑梗死（左基底节区 恢复期）主要功能障碍 右侧肢体偏瘫次要功能障碍 混合性失语主要并发症 2 高血压病（ 3级 极高危）主要合并症主管医师签名：上级医师签名：科主任签名：入院记录 入院诊断01康复科各康复科各 亚专业病历亚专业病历 书写规范书写规范 脑卒中康复 主诉： 写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利
7、六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。 现病史： 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。 既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； 虽然与
8、此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。个人史及家族史： 同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如： 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。体格检查体格检查 一般检查一般检查 T、 P、 R、 BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。体格检查专科检查 高高级级脑脑功功能能： 神神志志（昏昏迷
9、迷患患者者要要评评Glasgow昏昏迷迷量量表表）、精精神神、合合作作； 言言语语（自自发发言言语语、听听理理解解、视视理理解解、复复述述、命命名名；构构音音；WAB）； 认认知知（时时间间定定向向、地地点点定定向向、注注意意、记记忆忆、计计算算；MMSE，MoCA）； 颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）；运动功能：运动功能： 步行能力：独立步行能力：独立 /辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间， 10米起立米起立 -步行时间；步行时间； 平衡能力：坐
10、位、立位；平衡能力：坐位、立位； Berg平衡量表 ； 综合运动能力：综合运动能力： Brunnstrom分级 ； 被动关节活动范围（ PROM） 肌张力（ 改良 Ashworth） 肌力（ MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉） 腱反射、阵挛；病理征： Hoffmann、 Babinski、 Chaddock、 Oppenheim、 Gordon； ADL能力评定 （ Barthel指数 ） ；脑卒中 -病历书写规范与要求体格检查 专科检查实验室及器械检查实验室及器械检查u头颅影像学检查结果u其他检查结果脑
11、卒中 -病历书写规范与要求入院诊断入院诊断u病因（脑梗死；脑出血） u 功能障碍 1（ X侧偏瘫）功能障碍 2（失语症；构音障碍）功能障碍 3（血管性认知障碍）功能障碍 4（脑卒中后抑郁状态）并发症（肩关节脱位；肩手综合征）u合并症脑卒中 -病历书写规范与要求脑外伤康复 现病史 内需要记录： 受伤原因及时间，头部着力部位； 有无头痛、呕吐及意识状态； 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。 专科检查 内记录 脑高级功能、 头部外观 、颅神经功能， 瘫痪肢体综合运动能力评分 、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。 脊髓损伤 -病历书写规范与要求u主诉： 写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 双下肢活动受限六月余。 四肢活动受限伴二便障碍六月余。
