1、1第一章 概论第一节 医院概述一、医院的发展历史 可划分四个阶段： (一)古代医院的萌芽时期这个时期从公元前 7 世纪奴隶社会晚期到 18 世纪末叶。相应的医学发展时期为古代经验医学时代。医源于神、医源于圣、医源于巫、医源于动物本能、医源于人类之爱、医源于劳动等等。古希腊神话中医生的起源来自于马人头领基戎,他精通医术，公正，乐于助人，并教会了在战争中的英雄医术，如：荷马史诗“特洛伊”战争中的英雄阿基琉斯。他最著名的弟子，阿斯克勒皮奥斯巡诊时带一根手杖和毒蛇，今天 WHO 的徽志：地球蛇杖图就来源于此。 医院首先起源于社会抚恤组织的建立。我国周代就已经开始起步。管子.入国篇记载：“入国四旬，五行
2、九惠之教。一曰老，二曰慈幼，三曰恤孤，四曰养疾，五曰合独，六曰问疾，七曰通穷，八曰挤困，九曰接绝” 。在这九件事中，特别是慈幼、恤孤、养疾和问疾都与保健工作有着密切关系。印度于公元前 600 年就有医院的雏形。 在 Asoka 国王统治时期 (公元前 273 年- 公元前 232 年) ，印度的医院开始表现得象现代医院：他们遵循公共卫生原则，剖腹产有严密的观察制度，以保母婴健康。每十个村指派一名医生，负责人群的卫生服务需要。以老人和穷人为对象的医院由佛教寺庙修建。7 世纪时，伊斯兰文明的一个突出贡献就是对医院发展的推动。在 Mohammed 时期，一个真正的医院系统出现了：不同的病区诊治不同的
3、疾病；分开护理即将康复和重病人；临床的病例报告被用于教学。由于欧洲文艺复兴，促使近代科学的形成与发展。相应的，医学科学由经验医学转变为实验医学，医学从宗教与神学中分离出来，出现了医学大发展时期：中欧和德国的医学繁荣，人体解剖作为一种科学问世，随后生理学、病理学、细菌学等相继建立，英国皇家内科医师学院、皇家科学院也相继诞生。医学的发展促进了医院的发展和医院管理的建立，由此步入由古代医院向近代医院的转型时期，新的医院大量的建立。在这个时期的医院有以下特征：第一，个体独立行医是主要的医疗形式，医院仅是医疗服务的补充，数量少，规模小，常不固定，条件差。 第二，医院一般有隔离和慈善的性质，如传染病、麻风
4、病人的隔离需要，军队受伤者的收治，以及社会残疾人员、贫困人员的慈善救治等。第三，在欧洲的中世纪，医院具有明显的宗教色彩。在一千多年里，医院表现出逐渐发展的状态，但比较慢，尚不是科学意义上的医院。(二)医院的初步形成阶段18 世纪末叶至 19 世纪中叶，医院的发展是资本主义工业革命的一个写照。1803 年，拿破仑颁布了医学教育和医院卫生事业管理的法律，1848 年英国成立卫生总部并颁布相应法规等，医院事业由此得到了统一管理和改善，这标志着医院进入了初期形成时期。主要表现有以下几个特征：(1)城乡医院发展不平衡性(2)医疗技术手段的多样化和不完善 (3)医院业务系统的逐步条理化和组织的不完善性(三
5、)近代医院的发展阶段近代医院时期，是从 19 世纪中叶至 20 世纪中叶，大约经历了上百年时间。它是社会经济发展的必然结果，也是医学科学技术迅速发展的产物。近代医学发展阶段：形成了基础医学体系；医学技术有了很大的进步，为临床的诊断提供先进的技术；如临床实验室在医院的设立，X 光片诊断疾病，血型的发现，心电图、脑电图用于疾病的诊断，外科麻醉剂的不断改进，在基本完善了消毒法之后，抗生素药物的发展，青霉素、磺胺药的发现与其临床应用，南丁格尔创建的护理学等逐步形成了近代医院的特征。 近代医院具有以下特征：一是医院已成为社会医疗的主要形式。二是医院形成了专业分工、医护分工、医技分工和集体协作的格局，相应
6、建立了管理制度和技术性规章制度。三是以机体、器官、细胞为主的生物医学水平作为诊疗的理论基础，以物理诊断、实验诊断、化学治疗及一般手术治疗作为基本的诊断、2治疗手段、围绕以疾病为中心展开治疗防病工作。四是在医院管理上，建立了医院标准化管理。我国近代医院的发展我国近代医院：鸦片战争之后出现。1834 年基督教美国公理会派遣第一个来华的传教医生派克于1835 年 11 月在广州成立眼科医局(博慈医院) 。随着不平等条约的签定，列强在我国各通商口岸等设立的教会诊所和医院逐渐增多（约 340 所） 。由中国自办而教有规模的西医医院为在南京设立的中央医院，抗战时内迁重庆，并在贵阳设立分院，以及兰州与其他地
7、区的大医院。1947 年统计，全国约有大小医院 2000 多所，病床约为 90,000 张左右。新中国成立后，医院建设有了巨大的发展，表现在上述医院和病床数量的迅速增长，还表现在医疗质量、医疗技术、医疗服务和医疗作风等方面显著的进步。(四)现代医院发展阶段20 世纪 70 年代以来，科学技术日益发挥着第一生产力的巨大作用，带来医学科学和医疗诊断技术的日新月异，近代医院向现代医院转变。主要表现为：医院功能多样化，大型医院正在成为集医疗、教学、科研为一体的医学中心和培训基地大型医院内高度专业与多科协作化，新兴学科及边缘学科纷纷成立。 2007 年全国共有医院 19852 所，全国共有床位数 366
8、 万张，医师人数达 206 万人。2001 年全国共有800mA 以下 X 光机 29767 台， 800mA 以上 X 光机 3093 台，CT4760 台，MRI714 台。二、医院的定义：医院是以诊疗疾病、照料病人为主要目的的医疗机构。世界卫生组织(WHO)提出的医院定义：医院是社会和医学系统中一个完整的组织，它的功能是为人们提供完善的健康服务,包括医疗和预防两个方面以及从门诊延伸到家庭的医疗服务。医院也是培训医务人员和研究医学科学的中心。基本条件：病房病床、设备设施、组织形式、人员配备、服务方式、工作制度第二节 医院管理学概述一、医院性质、功能和特点(一)医院的性质： 公益性 生产性
9、经营性(二)医院的功能：医疗 预防 保健 康复服务 临床教学 科研医院的功能已经逐渐从单纯的诊疗护理病人向疾病的预防和康复发展，从单纯的生物医学模式向社会心理生物医学模式转变 （三）医院工作的特点：医院必须以病人为中心；医院工作的科学性和技术性；医院工作的整体性和协作性医院工作的风险性与规范性；医院工作的时间性和连续性；医院工作的社会性和群众性医院是以病人和一定社会人群为主要服务对象，是以医学技术为基本服务手段，服务目标是保证医疗质量和医疗效果，促进人民健康。（四）我国医院的分类按照卫生部有关文件规定，根据医院的功能、任务和提供的服务不同。我国医院的类别分为综合医院、中医医院、中西医结合医院和
10、专科医院等。医院的级别分为一级、二级和三级。1994 年 9 月卫生部下发的医疗机构基本标准(试行) 规定，凡以 “医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在 20 张以上。一级综合医院住院床位总数 20 至 99 张，向一个社区(人口一般在 10 万以下) 提供基本 医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构。二级综合医院住院床位总数 100 至 499 张，向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右) 提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。三级综合医院住院床位总数 500 张以上，向含有多个地区的区域(人口一般在百万以上) 提供以高水平专科医疗服务
11、为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。二、医院管理的定义医院管理(hospital management)是按照医院工作的客观规律，运用现代管理理论和方法，对人、财、3物、信息、时间等资源，进行计划、组织、协调、控制，以充分发挥整体运行功能 ，优化绩效的管理活动过程。医院管理学是运用现代管理理论和方法研究并阐明医院管理活动的本质和规律的科学。医院管理学是一门应用科学 ，又是一门边缘科学。三、医院管理的主要模式医院管理模式(hospital management model
12、s)，简单地说，就是医院管理的动作方式。各国的医院管理模式不尽相同，它与国家的社会制度、经济条件、文化背景、医疗保健制度、市场经济模式等因素密切相关。大体上，医院管理模式可分为以下几种情况：(一)美国医院管理模式美国医院有：非赢利性医院，多由政府或慈善组织建立，不用缴纳联邦或州政府征收的税，但应为所在社区提供一定量的慈善服务。非赢利性医院占所有社区医院的 60多，它们提供了全国 70的医院床位，73的住院和门诊医疗服务。赢利性医院占了社区医院的 14，所提供的床位和住院、门诊服务分别占12、11和 8，拥有管理专家，应用现代管理技术，建成成本积余，规模经济，团体采购等主要因素使得它们能够在不影
13、响质量的前提下控制费用并获得效益。由于美国经济实行的是当代最典型的市场经济模式，政府对经济的干预十分有限。因此，在医院管理上也基本上套用企业管理模式。在组织管理体制上大多数实行董事会。 董事会是医院的最高权力机构。在美国，医院董事会为义务服务者，由医院所在地社区选举产生，董事会成员一般任期为 2-3 年，可以连任，在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能，例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。医院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。凡不设董事会的医院，院长直接由医院职工民产选4举产生。院长的资格要求：大学本科毕业并取得 MBA 或 MHA、或 MPA 的学位；在担任大医院院长的
14、职务前，一般应至少有 10-15 年和管理经验；参加继续教育计划，对于经济学、市场学、人力资源管理学、商业法学、信息技术学、市场策略学、组织行为学等 课程接受过强化教学。院务委员：医院院长：全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责2-4 名资深副院长：分别主持医疗业务和行政财务管理工作2 名副院长：属医疗技术资深副院长领导，分别分管护理和医技服务2 名院长助理：属行政管理资深副院长领导，分别分管如人力资源、职工保健、环境卫生、总务、安全、合同管理等。医院人事制度全部实行公开招聘、逐级雇佣办法。除一些政府医院外，医师通常不是医院的雇员，医院各医疗部门的负责人必须由全体医务人选举从医师中产生，医师
15、在医疗工作中具有的职权范围由院务会提出提交董事会批准。美国的医院都设有护理副院长，属于医疗资深副院长领导，相当于我 国的护理部主任。担任护理副院长的资格要求是：(1)取得注册护士资格证书(2)取得学士学位。事实上几乎都为取得护理硕士或管理专业硕士学位(3)具有 5年以上护理管理经验(4)具有下列管理能力：包括在护理学院、州和国家护理组织任职等 (5)能胜任下列管理工作：包括：病房护理活动、手术室、质量控制计划、急诊室、护理继续教育、医院护理研究等。(二)英国医院管理模式英国即是一个传统的市场经济国家，市场机制完善，市场体系完备，企业制度以股份制为主，国家原则不干预经济活动，但是它又是一个社会保
16、障齐全的福利国家。英国实行国家卫生服务制度，为全体国民提供广泛的医疗服务，支付大部分或全部医疗费用 ，实行初级服务(全科开业医生提供)、区域服务( 当地政府提供)和医院服务(专科医疗服务)三级服务体制。5英国医院在政府领导下，通过 NHS 服务体制来监督医院认真执行病人权利宪章 ，医院的医务人员均受雇于政府卫生部门，而社会工作者则受雇于地方政府。医院院长负责全面指挥，下设医务、人事、财务(司库)、护理部主任，其职能相当于美国的助理副院长。院长基本上都是管理专业毕业或经济、法学毕业通过培训的专职管理人员。各部主任也必须有管理硕士学位或通过管理专业修学后才能担任。(三)日本医院管理模式日本推行的是
17、“政府导向型市场经济” 。其医院分为综合医院、结核病医院、精神病院、传染病院 4 种，医院 80%为国立或公立的，20%为私立的。医院的投入 70%来自于医疗保险和医疗保险的个人支付部分，30%来自政府的补贴，补贴主要用于大型医疗仪器设备的购置、建筑维修和弥补医院经营赤字。1961，日本修改了运行 35 年的健康保险法 ，制定了全民必须参加医疗保险法 ，要求公平地向全体国民提供医疗服务，目前日本国民医疗保险覆盖率为 99，为世界之最。其管理模式为：医院领导成员 ：院长-副院长- 诊疗部长、事务部长、护理部长院长必须是医师，除从事本专业外，主持医院全面工作，决定医院大政方针，掌握医院发展方向；掌
18、握医院发展方向。副院长也应由专家担任，协助院长工作或兼任诊疗部长，在业务上有权威性，负担医疗、教学、科研工作诊疗部下设若干个诊疗科。事务部长是医院的实际组织者，又称运营部长，全权负责医院日常管理人员，一般从各级卫生行政领导机构的官员中选派，也可从医院选调，事务部下设若干个事务科。护理部长负责全院护理工作。其职责是当好医师助手，病人生活护理，专科技术护理、病房管理四大功能，全面推行分级分段护理制度(PPC。)护理部长：科护士长、护士、准护士(四)法国医院管理模式法国在经济体制上实行的是政府指导的“混合市场经济模式” ，政府允许自由定价，但对一些行业包括国有医院的医疗服务等的价格和收费标准进行直接
19、干预。 法国的医院管理体制与这种由国家中央社会保障局所属的全国医疗保险体制相适应，决定医院属于福利事业单位，在服务方式和各种制度上充分体现服务病人和方便病人的宗旨。法国的公立医院面向低收入居民，私立医院面向高工资家庭，主要接纳外科、妇产科病人，慈善机构医院负责恶性肿瘤等疾病的治疗。法国公立医院可分五类：(1)地区大学医院( 医学中心)(2) 省级中心医院(3) 地方医院(4)专科医院(5)急诊医院院长负责医院全面工作，一般设副院长 4 人，设有院务委员会以及医疗咨询委员会、急诊医疗委员6会、安全保险委员会、技术协调委员会、卫生保险委员会、预防医学委员会等非常设机构，帮助院长发挥协调、咨询、监督
20、作用，科室实行科主任负责制。(五)德国医院管理模式德国在经济体制上实行的是“社会市场经济模式” 。这种经济模式既包括市场经济，又包括社会福利和国家政策干预，即通俗公式表示的“市场经济+总体调节+社会保障” 。德国的医院管理是以市场需求为导向，以社会医疗保险制度为基础，政府对医院实行宏观管理，高度重视区域卫生规划，根据医学专科特点、社会服务需求和经济结构的原则将医院划分为四个层次：(1)社区服务医院(2)跨社区服务医院(3)中心医院(4) 特级医院社区服务医院：提供普通医疗服务，一般为 200 床左右，服务人口约 5 万人。跨社区服务医院：一般为 400-600 床，服务人口 10 万人左右。中
21、心医院：一般为 1000 床左右，服务人口约 40 万-50 万人。特级医院：床位数一般为 1500 床以上，服务人口约 120 万-150 万人,主要是大学教学医院( 相当于我国的附属医院)。德国医院领导体制的最大特点是设行政院长、医疗院长和护理院长“三驾马车式”结构，医院不设职能科室建制，由三院长在配有秘书的情况分别负责各自的职责。行政院长是医院领导人和最高决策者，负责整个医院经营管理、人事、计划基建、物资供应，经费预决算财务和院长间的协调。任职资格要求是经济类、管理类或商业、法学高校毕业后经 2 年医院管理培训取得硕士学位者。医疗院长负责医生诊疗工作，包括医技、药房、医学教育和科研以及开
22、业医生的协调等，任职资格通常为资深医生担任，还需经过接受经济学或社会学以及医院管理、卫生经济等硕士课程教育。护理院长负责医院护理的组织领导。任职资格培训要求通过医院管理强化教育一年。(六)新加坡医院管理模式新加坡推行的是政府宏观调控的市场经济模式，在文化价值观上一方面接受市场经济价值观的冲击，另一方面又竭力保持东方文化的价值观。尤其通过两个五年计划(1961-1965)、(1966-1970) ，一个十年经济发展计划(1971-1980) 和一个经济重组计划 (1980-1990)，经济发展迅速。新加坡在推行经济发展的同时，政府高度重视社会保障，在医疗保障制度方面实施保健储蓄、医疗保险和医疗福
23、利基金三项措施。新加坡医院分为国家津贴医院和私立医院，政府对国家津贴医院补助约占医院总支出的 58%，公立医院收费标准由政府定价，病房分 A、B1、B2、C 级四等，政府分别补贴 0、20% 、65%、80%，说明严格控制了医疗需求的导向。新加坡医院，尤其是私立医院以提供高水平的医疗护理服务和一流酒店式的舒适休养环境及餐饮服务，以突出这两大服务为特点，特别强调服务素质和优质服务观念。私立医院中雇佣数量很少的住院医师和一定数量的护理、工勤人员、医疗服务都由私人专科医师提供，院内设立医师中心大楼供这些私人专科医师使用。从 1985 年起，新加坡政府实行“重组计划” ，将卫生部直属公立医院转变为私人
24、有限公司管理体制，卫生部派员参加公司董事会，原股权由国家卫生保健局管理，但医院则全部按私人企业管理方式管理。医院管理体制由董事会委派行政总监全权负责，行政总监一般同非医务人员的企业管理专家担任，下设医药委员会、医院筹划委员会，分别由临床主管和行政主管负责，即分别负责医疗业务和行政后勤事务。这种医院重组和企业管理模式有效地提高了服务水平和服务效率，并有效地控制医院服务费用开支。这种模式就是医院所有权(国家所有) 和经营权(私人有限公司)分离的模式，可从中得到启迪。 (七)中国医院管理模式我国医院管理模式经历三个发展时期：1949 年建国前，医院管理模式主要套用美英德等国的模式，特别是教会医院，类
25、似创办医院的教会国家的模式。建国后，我国全面学习苏联，完全实行计划经济的管理模式，主要特点是：(1)党的领导在医院中具有最高的地位，院长在党组织领导下具体分管医院业务工作7(2)经济上实行全额补助，实行低医疗收费标准、低药品价格和低职工工资的“三低”政策(3)由于国家经济发展程度较低，医院经费困难，医院条件较差(4)病人中公费、劳保病人占大多数党的十一届三中全会以来，医院在筹资来源、领导管理体制、财务管理、职工资金等方面不断发生变化。逐步从计划经济到商品经济到市场经济体制，医院也发生如下变化：医院从纯福利型政府福利政策的公益性事业单位政府唯一拨款 多渠道多形式办医。全部为公立或集体医院多种所有
26、制形式医院不重视职工的责权利各种形式的责任制和激励措施不重视经营管理重视医院的生产性、经营性和效益性单纯医疗服务机构重视扩大预防和区域卫生规划单纯基本医疗服务同时兴办第三产业以提高医院的自我补偿能力单一办院体制和安于“铁饭碗” 、 “大锅饭”多种办院体制并存竞争增效我国现代医院大体管理模式：公立医院：党委领导下的院长负责制 。私立医院：董事会领导下的院长负责制医院管理架构为院长书记-副院长、副书记 -机关各处-系教研室-科室，制定印刷医疗、教学及科研等规章制度 2000 余项。存在问题：(1)医院管理模式上尚未适应现代医学模式的转变，人为地将医疗和预防绝然分开的错误做法基本上没有纠正(2)医院
27、领导体制上仍然存在不少问题，党政分工问题，政医不分问题、院长负责制的院长真正有职有责有权有利的问题、领导班子素质问题、有效指挥和民产管理的关系问题等(3)医院在人事制度上的“铁饭碗”问题、人才培养和流动问题还存在不少弊端(4)分配体制上既有“大锅饭 ”和不体现按劳取酬的问题，又存在分配不合理，少数医院“灰色收入”的问题，严重影响大多数医务人的积极性。 (5)医院性质、收费标准和国家主渠道之间的矛盾问题，从理论到实践上都尚未理顺。(6)经营管理即存在薄弱的一面，同时存在不合理收费和看病贵的问题，已成为社会关心的热点之一。(7)“两手都要硬”的问题尚未从根本上得到解决，行业风气和职业道德建设方面存
28、在问题，(8)在医院管理方面普遍存在医院管理理论落后管理实践，管理理念落后于管理理论的状况(9)医疗质量存在问题较多，学科带头人的培养和技术建设方面与国外先进医院的差距较大(10)医政法律尚不完善，依法治院的差距较大。在医院纠纷处理方面存在的法律适用和处理办法中矛盾突出。总之，医院在活力、效率和效益方面还存在许多问题，虽然这些都是前进中的矛盾和困难，但都有待于认真解决，只有这样才能使医院适应新世纪发展需要，使我们医院管理水平赶上和超过国外发达国家的水平。 第三节 医院的宏观管理医院宏观管理的实质就是充分、合理地利用计划和市场两种手段，促进医院的规范、健康、可持续发展。 国际上卫生管理模式主要有
29、四种：财政预算管理、自主化管理、公司化管理和私有化管理。四种运行管理方式在决策权的分配、收入来源、剩余索偿权的分布和社会责任等方面具有不同的特点。8一、计划和市场是医院宏观管理的两种手段计划调节是以政府指令性计划和行政手段为主的管理医院的一种方式市场调节是按市场需要和市场机制为主管理医院的一种模式市场调节本身有难以克服的弱点，其表现是：第一，医疗服务市场的需求是有支付能力的需求，并不代表社会的需要第二，不能达到资源宏观配置的最优化，作为每一个医院，在其微观管理上所追求的是自身利益最大化，而不是社会利益最大化，必须实行干预。第三，医疗服务的结构和医院功能不合理，影响基本医疗服务的提供。第四，因分
30、配差别悬殊而导致医疗行业内的两极分化,需要政府进行干预。第五，由于价格信号剧烈波动，引起各种社会资源在医疗服务市场频繁流动， 在国家不干预的情况下，造成社会财富的浪费。第六，医疗服务市场中，医院、医生与社会病人之间的信息不对称，极易产生诱导消费现象，需要通过制定行业规范加强对服务市场的监督和管理。 第七，对于公共卫生产品和准公共卫生产品，存在市场供给不足，需要政府适度介入。二、医院宏观管理的目标和任务基本目标：保持医疗资源总量的基本平衡，优化医疗资源配置，提高资源的使用效率，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。基本任务：第一，推进卫生工作奋斗目标的实现 第二，贯彻执行新时期卫生工作方针第
31、三，坚持以社会效益为最高准则，讲求经济效益，全心全意为人民服务的根本宗旨第四，实现医院建设与国民经济体制的建立和完善 第五，适应社会主义市场经济体制的建立和完善 第六，改革和改造相结合，建立有责任、有激励、有约束、有活力的医院运行机制 第七，转换卫生行政职能，依法监督管理医院三、医院宏观管理的基本手段(一)计划手段：由国家统一制定医院建设发展规划，是国家宏观上引导和调控医院的基本依据。计划手段具有宏观性、方向性和强制性。区域卫生规划、医院分类管理等都属于政府优用计划手段进行宏观管理。(二)经济手段9经济手段是指国家根据宏观经济规律和我国医院特点，通过经济机制，按照经济利益原则作用于医院的经营管
32、理活动，并对医院的运行进行调节和控制的手段。经济手段具有诱导性、间接性、自觉性和灵活性等特点。医疗价格管理、医疗与药品收支两条线管理、营利和非营利医院的税收政策等属于经济调控手段。(三)法律手段所谓法律手段，就是国家制定和公布关于卫生工作的各种法律、法规，来规范卫生行业中经营管理活动的行为，来调整卫生与其他各个行业之间的关系 ，以达到卫生必要的社会经济秩序。法律手段具有约束性、强制性、稳定性和超前性。近年来对医院行业的立法工作逐渐加强，国家已制定和颁布了中华人民共各国执业医师法 、 中华人民共和国传染病防治法 、 中华人民共和国母婴保健法等法律， 医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例等国务院
33、行政规章，以及卫生部颁布的大量行政规章。(四)行政手段行政手段是指国家用政权 力量直接进行干预，采取发布命令、指令、条例等形式，按照行政系统 、行政区域、直接引导和控制社会经济活动，具有权威性、垂直性、无偿性和强制性。卫生行政部门为了抑止医疗费用的过快增长，实行“总量控制、结构调整”的政策，就是利用行政手段缓解市场调节出现的矛盾和弊端。卫生行政部门行使行政审批权利，对特殊医疗服务的机构和人员实行准入管理。劳动和社会保障部门在偿付医疗机构的费用时，采用行政手段拒付医疗机构的不合量医疗服务费用。第四节 医疗管理有关法律制度一、概述医疗管理法律制度是指国家通过立法程序制定的有关医疗管理的各项法律法规
34、的总和。医疗管理法律制度：1.医疗主体法律规范-医疗机构管理法律规范、医疗卫生人员管理法律规范。2.医疗服务行为法律规范医疗管理法律制度调整的主体包括医院、卫生院、门诊部、诊所、医务室、妇幼保健院、所等各类机构，还包括对医师、护士、乡村医生、药师等各类卫生专业人员。客体包括各种医疗 卫生服务行为、医疗安全和血液、药品、医疗器械、医疗废物等物品。社会关系，不仅涉及平等的民事法律关系，还涉及公共行政法律关系和直接主管的主管隶属关系、行业自律关系等等。在具体的医院管理过程中，适用最多法律、法规是医疗机构管理条例 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国传染病防治法医疗事故处理条例 中华人民共和国护士
35、管理法 中华人民共和国献血法中华人民共和国母婴保健法 中华人民共和国中医药条例 医疗废物管理条例等二、医疗机构管理医疗机构是按照医疗机构管理条例的规定，取得医疗机构执业许可证 ，从事疾病诊断治疗活动的机构。根据医疗机构管理条例实施细则的规定分为医院、卫生院、门诊部、诊所等十二大类。(一)概述医疗机构是按照医疗机构管理条例的规定，取得医疗机构执业许可证 ，从事疾病诊断治疗活动的机构。根据医疗机构管理条例实施细则的规定分为医院、卫生院、门诊部、诊所等十二大类。(二)医疗机构管理的要点1、实行医疗机构设置规划制度医疗机构不分类别、所有制形式、隶属关系、服务范围，其设置必须符合当地医疗机构设置规划，实
36、行统一规划、统一布局、统一管理2、实行医疗机构设置审批制度设置医疗机构必须符合医疗机构设置规划，由卫生行政部门审核批准。3、实行医疗机构执业登记(许可 )制度4、实行医疗机构评审制度10由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗质量、技术能力、管理水平和医德医风等进行综合评价5、实行执业规则制度医疗机构执业应当遵守下列规则(1)遵守有关法律、法规和医疗技术规范，按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。(2)不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。(3)加强对医务人员的医德教育。(4)对危重病人应当立即抢救，不具备条件的应及时转诊。(5)实施手术或特殊诊查治
37、疗必须征得病人同意，取得其家属或关系人签字。(6)未经医师亲自诊查病人不得出具医学证明文件。(7)对传染病、精神病、职业病的诊疗、处理必须依法办理。(8)依法管理药品、遵守财务物价规定。(9)承担相应的预防保健工作和卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。(10)在发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时，必须服从卫生行政部门的调遣。三、医师管理(一)概述1998 年 6 月 26 日九届全国人大常委会第三次会议通过了中华人民共和国执业医师法 ，自 1999 年 5月 1 日起施行，标致着我国医师队伍的建设和管理步入了法制化的轨道。根据执业医师法的规定，医师是指依法取得执业
38、医师或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，分为执业医师和执业助理医师两级和临床、中医、口腔、公共四个类别。(二)医师管理的要点1、实行医师资格考试制度卫生行政部门依法组织医师资格考试、认定执业医师资格和执业助理医师资格。医师资格考试分为实践技能考试和医学综合笔试。医师资格考试成绩合格者，取得执丒匳帀资格或者执业助琎匳师资格 。2、实行医师执业注册制度(1)取得医师资格可以申请执业注册，未经注册不得从事医师执业活动(2)医师应当按照注册的执业地点、执业类别和执业范围执业，注册事项有变更时，必须依法办理变更手续 。(3)执业医师申请个体行医，必须经注册后，在医疗机
39、构执业满五年，并依法办理审批手续，未经批准，不得行医。(4)四种情况不予注册：不具务完全 民事行为能力；受刑罚执行完毕未满二年；被吊销医师执业证书不满二年，卫生部规定的不适宜从事医疗、预防、保健业务的其他情况。(5)六种情况注销注册：死亡或被宣告失踪；被刑事处罚；被吊销医师执业证书经依法考核不合格，暂停执业活动期满，再次考核仍不合格中止医师执业活动满 2 年；有卫生部规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形3、医师权利与义务权利：一是医学诊查、疾病调查、医学处置、医学出证 二是获得基本工作条件三是从事医学科研学术交流，参加学术团体 四是参加专业培训接受继续教育五是人格尊严、人身安全不受侵犯六
40、是依法获得工资报酬七是对卫生工作提出建议和意见等义务;一是遵守法律、法规和技术规范 二是遵守职业道德、履行医师职责三是尊重患者保护患者隐私 四是钻研业务、提高技术 五是宣传卫生保健知识4、医师执业规则(1)医学处置规则 (2)医学出证规则 (3)医疗急救规则 (4)临床用药规则(5)病情告知规则 11(6)实验医疗规则 (7)职业道德规则 (8)服从调遣规则 (9)报告规则 (10)助理医师执业规则5、医师考核培训制度医师定期接受继续医学教育和业务水平、工作业绩、职业道的考核，考核不合格停止执业 3-6 个月，接受教育培训后再考核，仍不合格的注销注册，收回医师执业证书。四、护士管理(一)概述1
41、993 年 3 月卫生部颁布了中华人民共和国护士管理办法自 1994 年 1 月 1 日起施行。 护士管理办法是护士执业准入管理的主要依据。根据护士管理办法的规定，护士是依法取得护士执业证书 ，并经注册在医疗预防保健机构从事护理工作的专业卫生技术人员。护士是医疗卫生事业一支重要的专业技术队伍，在医疗、预防、保健和康复工作中有着非常重要的作用。(二)护士管理的要点1、实行护士执业考试制度 2、实行护士执业注册制度 3、护士执业规则制度护士执业必须遵守 7 项规则(1)未经注册不能从事护理工作。(2)正确执行医嘱，观察病人身心状态，对病人进行科学护理(3)遇紧急情况应当及时通知医师，医师不在时应采
42、取力所能及的紧急措施。(4)承担相应的预防保健、卫生咨询、健康教育工作。(5)遵守职业道德、规章制度、技术规范，依法保护病人隐私权(6)遇有自然灾害、突发公共卫生事件等紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣。(7)护理员只能在护士指导下从事临床生活护理。五、医疗事故管理(一)概述国务院于 2002 年 4 月颁布了医疗事故处理条例 ，就医疗事故的概念、医疗事故防范和处理、医疗事故的鉴定、医疗事故争议的处理途径、赔偿范围、法律责任等作了较详尽的规定，并于同年 9 月 1 日起施行。(二)医疗事故处理要点1、正确把握医疗事故的界限 (1)医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生
43、管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。(2)医疗事故根据对患者人身造成的损害程度 ，分为四级：死亡、重度残疾的为一级，分为甲乙两等，中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的为二级，分为甲、乙、丙、丁四等； 轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能 障碍的三级，分为甲、乙、丙、丁、戊五等；造成患者明显人身损害的其他后果的四级。其中一级乙等至三级戊等，与十级伤残等级相对应。(3)六种情况不属于医疗事故在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的。在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不
44、良后果的。无过错输血感染造成不良后果的。因患方原因延误诊疗导致不良后果的。因不可抗力造成不良后果的。2、医疗事故防范和处置制度-医疗机构应当做好医疗事故防范和处置工作3、医疗事故鉴定制度-省级和设区的市级地方医学会建立专家库4、医疗事故处理制度-发生医疗事故争议，当事人可以申请卫生行政部门行政部门行政处理。卫生行政部门对需要鉴定的，交由医学会组织鉴定5、医疗事故的赔偿制度-解决医疗事故赔偿争议，可以选择双方协商、卫生行政调解或者民事诉讼三条途径解决12六、传染病管理 2004 年 8 月 28 日第十届全国人大常委会第十一次会议修订了中华人民共和国传染病防治法 ，自 2004年 12 月 1
45、日起施行。(一) 概述:2004 年 8 月 28 日第十届全国人大常委会第十一次会议修订了中华人民共和国传染病防治法 ，自 2004 年 12 月 1 日起施行。(二)传染病管理要点1.预防传染病制度医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作医疗机构应当定期对其工作人员进行传染病防治知识、技能的培训医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求2.医院感染控制制度医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和
46、医疗废物处置工作3.实验室生物安全管理制度 4.传染病报告制度 5.传染病人救治制度医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。七、血液管理(一)概述:1997 年 12 月 29 日第八届全国人大常委会第 29 次会议通过了中华人民共和国献血法 ，自1998 年 10 月 1 日起施行。它的施行标志着我国献血和血液管理工作走上了法制化管理轨道。医疗机构临床用血必须遵守下列规则：(1)临床用血必须由卫生行政部门指定的血站供给，不得自行采集(2
47、)遵守合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液(3)积极推行按血液成分输血(4)执行检查制度，不符合国家规定标准的血液不得用于临床 (5)应急临时采血，必须依法确保采血用血安全八、母婴保健管理(一)概述母婴保健是国家为保障母亲和婴儿健康、提高出生人口素质，实施的一项综合性卫生保健措施 。1994 年 10 月八届全国人大常委会审议通过了中华人民共和国母婴保健法 ，国务院颁布了中华人民共和国母婴保健法实施办法 ，卫生部先后颁布了婚前保健工作常规 、 人类辅助生殖技术管理办法、 人工精子库管理办法等规章。(二)母婴保健管理要点1、实行母婴保健技术服务许可制度2、实行婚前保健服务制度(1)医疗保健机构提
48、供婚前卫生指导、卫生咨询、医学检查等婚前保健服务。(2)婚前医学检查的疾病为：严重遗传病、指定传染病和有关精神病，指定传染病在传染期暂缓结婚，不宜生育的严重遗传病采取措施后结婚。(3)婚前医学检查后医师应当根据检查情况提出医学意见。3、实行孕产期保健服务制度 4、实行人类辅助生殖技术专门管理制度九、中医管理(一)概述:2003 年 4 月国务院颁布了 中华人民共和国中医药条例 ，自 2003 年 10 月 1 日起施行，中医工作的管理步入法制化管理的轨道上。(二)中医管理要点1、中医机构管理制度 2、中医从业人员管理制度 3、中医诊疗服务管理制度13第五节 医疗服务领域的改革与发展我国政府历来
49、十分重视广大人民群众的健康问题。随着国家经济、社会发展和整体改革开放的步伐，从微观到宏观、从局部到整体经历了一个不断深入、逐步推进的曲折历程，取得了积极成效。解放前，医疗机构数量少，多集中在大城市和沿海地区，只为少数有钱人服务。新中国成立以后，初步建立了城乡三级医疗网络，有效控制了急性传染病和地方病的发生，各种传染病、寄生虫病发病率和死亡率明显降低，使大多数人的医疗救治有了基本保障。1978 年末，党中央召开十一届三中全会，确立以经济建设为中心和改革开放的政策，我国的经济、社会和人民生活发生了深刻变化。从八十年代中期开始，针对医疗卫生资源严重短缺、医疗机构缺乏活力、供需矛盾十分突出的状况，卫生部门实施了一系列以扩大医疗服务供给为核心的医疗卫生改革政策与措施，明确提出了增加政府投入、鼓励多种办医模式、给医疗机构更多自主权等卫生改革和发展政策。进入九十年代后，为加强对医疗机构的管理 ，提高医疗服务质量，促进医院从外延型、规模数量型向内涵型、质量效益型发展，我国采取了相应措施。一是制定医疗机构管理法规。二是推行人事制度改革，推行聘用合同制。三是实
