1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 自评日期 年 月 日施工单位自评意见1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。2.自评质量等级：优良终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见：经检查，闸室段开挖基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，高程、开挖尺寸、水泥搅拌桩及地基承载力均满足设计
2、要求，质量等级评为优良，同意隐蔽覆盖（测量成果见备查资料）。监理工程师： 联合小组核定意见1.核定意见：基面无不良地质现象，水泥搅拌桩、开挖断面、高程及地基承载力均满足设计要求，同意隐蔽覆盖。2.质量等级：优良年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单(1)地质编录 (2)测量成果 (3)检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） (4)影像资料 口(5)其他（ ） 单位名称 职务、职称 签名项目法人 菏泽市南水北调工程建设管理局代建单位 山东省淮河流域水利管理局规划设计院监理单位设计单位 山东省淮河流域水利管理局规划设计院施工单位联合小组成员运行管理 鄄城县河道治理工程建设管理处注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
