1、1ERCP 术后鼻胆管引流术（ENBD）的护理体会ERCP after nasobiliary drainage (ENBD) Nursing037008 山西省大同市第三人民医院 庞薇 Pang Wei（Third Peoples Hospital of Datong in Shanxi 037008）关 键 词 ： ERCP；鼻 胆 管 ；护 理Keywords : ERCP; nasobiliary; Care 近 年 来 随 着 内 镜 技 术 的 发 展 ERCP（ 经 内 镜 逆 行 性 胆 道 造影 ） 已 经 被 广 泛 应 用 于 胆 道 胰 腺 疾 病 的 诊 断 与 治
2、疗 。ENBD（ 经 内 镜 鼻 胆 管 引 流 术 ） 是 在 其 基 础 上 发 展 起 来 的 常 用 内镜 胆 道 引 流 方 法 ， 通 过 引 流 达 到 减 压 、 退 黄 、 消 炎 的 目 的 ， 能够 迅 速 有 效 地 解 除 胆 道 梗 阻 。 我 科 自 2006 年 1 月 2007 年3 月 35 例 胆 胰 疾 病 住 院 患 者 行 ERCP 后 通 过 鼻 胆 管 引 流 均 取 得满 意 的 治 疗 效 果 。 其 中 积 极 准 确 的 护 理 为 不 可 缺 少 的 关 键 环 节 ，现 将 护 理 体 会 介 绍 如 下 ：1 临 床 资 料 与 方
3、 法1.1 临 床 资 料 本 组 35 例 ， 男 19 例 ， 女 16 例 ， 年 龄 40 72 岁 ， 平 均 年 龄 56 岁 ； 胆 管 结 石 30 例 ， 胆 痿 2 例 ， 胆源 性 胰 腺 炎 2 例 ， 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 1 例 ， 患 者 均 有 不同 程 度 的 发 热 、 恶 心 、 呕 吐 、 黄 疸 、 腹 痛 等 症 状 。1.2 方 法 ENBD 操 作 过 程 : 病 人 取 左 侧 位 ， 先 用 ERCP 导 管沿 胆 管 方 向 插 入 十 二 指 肠 乳 头 行 胆 胰 造 影 判 断 引 流 范 围 ， 插 导丝 至 胆
4、管 理 想 引 流 区 ， 将 鼻 胆 管 顺 导 丝 插 入 预 定 位 置 ， 然 后 退出 导 丝 ， 在 X 线 监 视 下 进 鼻 胆 管 退 出 十 二 指 肠 镜 ， 最 后 将 鼻 胆管 从 鼻 腔 引 出 ， 建 立 胆 汁 体 外 引 流 途 径 1， 妥 善 固 定 后 接 无菌 引 流 袋 。 护 士 在 密 切 观 察 病 情 的 同 时 ,针 对 术 前 、 术 中 、术 后 采 取 积 极 有 效 的 护 理 措 施 和 相 应 健 康 宣 教 2 ENBD 护 理22.1 术 前 护 理2.1.1 心 理 护 理 ERCP、 ENBD 具 有 创 伤 性 和 潜
5、 在 危 险 性 ， 无论 患 者 知 识 水 平 高 低 均 因 担 心 手 术 效 果 及 预 后 而 产 生 不 同 程 度的 紧 张 恐 惧 心 理 。 护 士 应 根 据 患 者 知 识 水 平 差 异 ， 采 取 相 对 适宜 的 交 流 方 式 ， 建 立 良 好 的 护 患 关 系 ， 耐 心 倾 听 患 者 主 述 ， 及时 得 到 反 馈 信 息 ， 做 好 健 康 宣 教 。 向 患 者 介 绍 此 项 技 术 的 安 全性 、 优 越 性 、 操 作 方 法 和 注 意 事 项 、 操 作 者 的 情 况 及 成 功 先 例 ，讲 解 术 中 可 能 出 现 的 不 适
6、 及 配 合 技 巧 ， 解 释 术 前 准 备 的 必 要 性 。2.1.2 术 前 准 备 了 解 患 者 身 体 状 况 （ 有 无 出 血 倾 向 、 感 染史 、 药 物 过 敏 史 等 ） ， 抽 血 查 血 常 规 ， 出 凝 血 时 间 ， 血 淀 粉 酶 。 告 知 患 者 术 前 8h 禁 饮 食 。 遵 医 嘱 给 予 碘 造 影 剂 过 敏 试 验并 记 录 ， 对 于 过 敏 者 应 选 用 不 含 碘 的 造 影 剂 。 术 前 20min肌 注 解 痉 剂 （ 如 山 莨 菪 碱 10mg） 、 镇 静 剂 ， 并 建 立 静 脉 通 路 。 术 前 5 分 钟
7、服 2%利 多 卡 因 胶 浆 咽 部 麻 醉 。 做 好 抢 救 准 备 ，以 防 意 外 发 生 。 清 楚 交 待 手 术 可 能 出 现 的 并 发 症 ， 取 得 患 者及 家 属 的 同 意 并 在 手 术 同 意 书 签 字 ， 避 免 医 疗 纠 纷 。2.2 术 中 护 理 配 合 协 助 患 者 更 换 适 合 造 影 要 求 的 衣 服 提 前进 入 造 影 室 ,介 绍 注 意 事 项 ， 术 中 主 要 由 内 镜 室 护 士 配 合 医 生进 行 操 作 ,责 任 护 士 协 助 ， 术 中 注 意 密 切 观 察 生 命 体 征 , 意识 表 情 、 面 色 等
8、， 发 现 异 常 立 即 停 止 操 作 进 行 抢 救 。 指 导 患者 术 中 配 合 技 巧 ,如 当 十 二 指 镜 到 过 咽 部 时 嘱 患 者 做 吞 咽 动 作而 后 自 然 呼 吸 ， 同 时 注 意 患 者 心 理 反 应 及 时 给 予 相 应 心 理 安慰 ,必 免 发 生 误 伤 等 意 外 。2.3 术 后 护 理2.3.1 术 后 常 规 护 理 术 后 嘱 患 者 卧 床 12 48h， 观 察 生命 体 征 ， 术 后 当 天 禁 饮 食 ， 以 防 进 食 后 胃 酸 分 泌 刺 激 胰 腺 分 泌 ，加 重 胆 胰 负 担 ， 遵 医 嘱 常 规 补 液
9、 ， 防 止 发 生 低 血 糖 。 第 二 天 视病 情 进 少 量 温 开 水 无 异 常 后 ， 可 由 全 流 食 半 流 食 清 淡 饮食 逐 渐 过 渡 为 普 通 低 脂 饮 食 。 术 后 应 主 动 告 知 患 者 ， 在 进 食3或 活 动 初 期 时 可 能 短 期 内 会 有 咽 部 及 上 腹 部 不 适 ， 为 正 常 情 况 ，一 般 无 需 特 殊 处 理 可 自 行 恢 复 。 避 免 因 不 适 而 产 生 负 面 心 理 ，影 响 康 复 。 遵 医 嘱 应 用 在 胆 汁 中 浓 度 较 高 的 抗 生 素 （ 如 庆 大霉 素 、 甲 硝 唑 、 头
10、孢 菌 素 类 ） 2 3 天 ， 预 防 感 染 。 术 后4h 及 次 晨 查 血 尿 淀 粉 酸 ， 以 便 及 时 了 解 是 否 因 术 中 操 作 刺 激 、注 入 造 影 剂 过 多 等 原 因 使 胰 管 内 压 力 增 高 ， 从 而 刺 激 胰 腺 泡 引起 血 尿 淀 粉 酶 的 增 高 ， 警 惕 急 性 胰 腺 炎 的 发 生 。 遵 医 嘱 应 用 抑酸 药 （ 如 法 莫 替 丁 ） 、 抑 制 胰 腺 分 泌 药 物 （ 如 善 宁 、 奥 宁 ） ，预 防 胰 腺 炎 。 若 血 清 淀 粉 酶 500u（ 苏 氏 法 ） 、 128u（ 温 氏 法 ）， 尿
11、 淀 粉 酶 256u（ 温 氏 法 ） 应 联 系 医 生 按 急 性 胰 腺 炎 处 理 并 定期 复 查 。 术 后 注 意 观 察 有 无 呕 吐 、 黄 疸 加 重 、 寒 战 高 热 、 腹痛 、 血 压 下 降 等 症 状 ， 应 警 惕 有 无 急 性 胰 腺 炎 、 胆 道 出 血 、 胆管 炎 、 穿 孔 等 术 后 并 发 症 的 发 生 。2.3.2 鼻 胆 管 的 护 理 妥 善 固 定 ， 将 体 外 鼻 胆 固 定 于 鼻 翼 及耳 廓 ， 注 意 留 有 足 够 体 外 鼻 胆 管 长 度 便 于 患 者 活 动 ， 作 明 显 标记 便 于 观 察 导 管 有
12、 无 脱 出 。 导 管 末 端 接 无 菌 引 流 袋 ， 并 确 定 两管 连 接 牢 固 ， 引 流 袋 位 置 应 低 于 床 边 ， 减 少 逆 行 感 染 的 机 会 。 保 持 鼻 胆 管 通 畅 ， 勿 使 引 流 管 扭 曲 折 叠 ， 详 细 记 录 每 日 引 流物 的 性 质 及 量 ， 及 时 更 换 引 流 袋 。 若 引 流 液 量 300ml/d， 一般 无 需 冲 洗 鼻 胆 管 ， 以 免 增 加 逆 行 感 染 的 机 会 ； 如 有 严 重 胆 道感 染 ， 可 用 生 理 盐 水 250ml 加 庆 大 霉 素 或 甲 硝 唑 液 缓 慢 冲 洗 导管
13、 2 次 /日 ； 如 合 并 有 胆 道 出 血 者 可 用 1： 1000 肾 上 腺 素 盐 水20 30ml 冲 洗 ， 2 3 次 /日 ； 若 引 流 液 量 突 然 减 少 或 胆 汁 量300/d， 1 2 天 内 呈 黑 绿 色 混 有 少 量 絮 状 物 ， 3 4 天 后 可 能转 为 棕 黄 色 或 淡 黄 色 ， 之 后 引 流 液 逐 渐 变 成 正 常 胆 汁 ， 呈 清 亮淡 黄 色 ， 一 般 24h 分 泌 量 为 800 1000ml。 通 过 观 察 引 流液 的 变 化 ， 可 辨 别 胆 汁 与 胰 液 从 而 确 定 导 管 位 置 ， 如 引 流
14、 量 少（ 100 200ml/d） 且 色 泽 由 淡 黄 变 为 无 色 ， 则 考 虑 导 管 可 能 置入 胰 管 内 ， 应 及 时 报 告 医 生 ， 由 医 生 调 整 治 疗 方 案 。 急 性梗 阻 化 脓 性 胆 管 炎 患 者 ， 鼻 胆 管 开 始 可 涌 流 出 大 量 脓 性 胆 汁 ，之 后 逐 渐 变 为 金 黄 清 亮 胆 汁 。 长 期 胆 道 梗 阻 者 胆 汁 为 深 黄 或墨 绿 色 ， 化 脓 性 胆 管 炎 患 者 胆 汁 有 脓 性 絮 状 物 。 两 者 通 常 经 鼻胆 管 引 流 2 4d 可 逐 渐 变 成 正 常 胆 汁 ， 同 时 腹
15、 痛 、 腹 胀 、 发 热等 缓 解 或 逐 渐 减 轻 ， 表 示 引 流 效 果 理 想 ， 否 则 提 示 梗 阻 。 拔 管 时 间 ： 引 流 时 间 依 病 情 而 定 ， 体 温 、 血 项 、 血 尿 淀 粉 酶 正常 ， 腹 痛 、 腹 胀 、 黄 疸 缓 解 三 天 后 可 拔 管 。 有 胆 管 残 余 结 石 者需 待 胆 道 环 境 改 善 取 石 后 拔 管 。2.3.3 出 院 指 导 指 导 患 者 及 家 属 掌 握 饮 食 卫 生 知 识 ， 教 育 病人 避 免 暴 饮 暴 食 及 酗 酒 ， 平 时 应 选 择 低 脂 无 刺 激 食 物 。 做 好
16、胆胰 疾 病 知 识 的 健 康 教 育 ， 帮 助 病 人 了 解 此 类 疾 病 诱 发 因 素 ， 增强 健 康 保 健 知 识 。 按 医 嘱 定 期 回 院 复 查 ， 有 异 常 及 时 就 诊 。3 结 果 本 组 35 例 患 者 经 住 院 行 ENBD 后 ， 发 热 、 腹 痛 、 黄 疸 、 食欲 不 振 等 症 状 均 明 显 缓 解 ， 血 淀 粉 酶 逐 渐 恢 复 正 常 ， 治 愈 出院 ， 住 院 时 间 最 短 4 天 ,最 常 15 天 ,平 均 住 院 天 数 9.5 天 ，无 1 例 并 发 症 。 其 中 本 组 1 例 急 性 梗 阻 化 脓 性
17、 胆 管 炎 患 者 ， 男性 72 岁 ， 主 因 “发 热 、 寒 战 一 天 ”于 07 年 3 月 10 日 12N急 诊 入 院 ， 表 现 为 右 上 腹 疼 痛 、 高 热 （ 40.1 ） 、 寒 战 、 黄 疸 、神 志 淡 漠 、 脉 搏 细 速 （ 158 次 /分 ） 、 血 压 下 降（ 6.7/5.7kpa） 。 急 查 血 淀 粉 酶 30u/l、 胆 红 素79.9umol/l。 诊 断 为 急 性 重 症 胆 管 炎 ， 于 2pm 急 诊 行 ERCP5并 行 ENBD 引 流 后 症 状 明 显 缓 解 ， 术 后 经 抗 感 染 、 抑 酸 、 抑 制胰
18、 腺 分 泌 治 疗 7 天 后 ,行 鼻 胆 管 取 石 ， 继 续 住 院 观 察 治 疗 ，右 上 腹 疼 痛 、 发 热 、 寒 战 , 黄 疸 消 失 ,血 尿 淀 粉 酶 正 常 ,食 欲正 常 ,3 月 25 日 治 愈 出 院 ,共 住 院 15 天 。4 体 会ENBD 是 一 种 安 全 有 效 的 内 镜 非 手 术 胆 道 外 引 流 方 法 ， 具 有操 作 简 单 、 痛 苦 小 、 恢 复 快 、 并 发 症 少 等 优 点 ， 可 有 效 治 疗胆 道 狭 窄 、 胆 管 结 石 、 胆 胰 炎 症 等 疾 病 。 有 报 道 经 内 镜 行ENBD 可 使 急
19、 性 重 症 胆 管 炎 的 病 死 率 由 外 科 手 术 引 流 的 32%降至 02， 因 此 已 被 广 泛 应 用 于 临 床 。 在 其 应 用 过 程 中 及 时 有效 的 护 理 是 ENBD 成 功 的 重 要 保 证 ， 针 对 患 者 的 个 体 差 异 进 行适 宜 的 个 体 化 心 理 护 理 和 健 康 指 导 ， 可 减 少 患 者 负 面 心 理 和 增加 患 者 对 疾 病 知 识 的 认 识 和 了 解 ， 从 而 建 立 良 好 的 医 患 配 合 ，保 证 手 术 成 功 进 行 。 术 后 密 切 观 察 病 情 可 预 见 潜 在 危 险 因 素
20、，便 于 医 生 掌 握 病 情 及 时 处 理 ， 预 防 和 减 少 并 发 症 的 产 生 ， 有 效提 高 ENBD 的 治 疗 效 果 并 明 显 缩 短 疗 程 。参 考 文 献1 刘 厚 钰 ,姚 礼 庆 .现 代 内 镜 学 .上 海 :上 海 医 科 大 学 出 版 社 ,2001： 206-207.2 窦 科 峰 .段 志 泉 .第 三 十 五 届 世 界 外 科 学 术 会 议 普 外 内 容 简 报 J.中 国 实 用 外 科 杂 志 .1994,14（ 1） :60 61.3 赵 健 君 .护 理 程 序 在 内 窥 镜 检 查 中 的 应 用 J.中 华 护 理 杂 志 .1998,33(3):141.4 韩 树 堂 .胆 总 管 巨 大 结 石 内 镜 下 治 疗 效 果 的 评 价 J实 用 临 床 医 药杂 志 .2006， 10(1)： 10.
