1、1发热（Fever）第一节 概念 (Concept)一、概述人和高等动物机体都具有相对稳定的体温。正常成人体温维持在 37.0左右。在一昼夜间人体体温呈现周期性波动，但波动幅度一般不超过 1。人体温度存在性别、年龄差异。女性的平均体温略高于男性 0.2。正常人体是如何维持有相对稳定的体温呢？主要是因为机体存在有体温调节中枢，如下图所示，在炎热的夏天，机体受到热的刺激，使血温升高，升高的血温刺激体温调节中枢的散热中心，使散热增多，产热减少，使体温维持在正常水平；相反，在寒冷的冬天，机体受到冷的刺激，使血温下降，降低的血温刺激体温调节中枢的产热中心，使产热增多，散热减少，使体温维持在正常水平。尽管
2、如此，多种生理和病理性因素可以引起机体体温升高。2发热，我们每个人都经历过。当你去看医生时，医生常常要问你是否发热？还要测量你的体温。对住院病人，护士每天都要常规测量体温并描绘体温曲线。为什么医生对发热这样重视呢？因为发热是临床上最常见的症状，内、外、妇、儿、传各科室都可见到。发热非常重要，非常常见，那么什么叫发热呢？发热体温升高?临床上，有些医生常把体温升高超过正常值 0.5称为发热，这是不对的。因为体温升高既有病理性的,也有生理性的。比如剧烈运动后，妇女月经前期等都有体温升高现象。这是生理性的体温升高，而不是疾病表现，虽然体温上升正常值 0.5，但机体体温中枢调定点（生理书，调定点：在下丘
3、脑体温调节中枢内存在着与恒温器类似的调定点并不上移，所以不能称为发热。同样，病理性的体温升高也不能都称为发热。比如散热障碍，皮肤有广泛鱼鳞癣、先天汗腺缺乏或中暑的病人，因散热功能障碍，夏天体温升高可超过正常值0.5,但病人体温中枢调定点也不上移，是一种被动的体温升高，可以超过调定点水平。再如产热增多、甲亢、高代谢等，我们也不能把这种体温升高称为发热，而称为过热。3那么什么叫过热呢？ 过热（Hyperthermia）：指体温调节机制失调或调节障碍，使得机体不能将体温控制在与调定点相适应的水平而引起的非调节性的体温升高。多见于 过度产热；散热障碍 ；体温调节中枢功能障碍 上面我们讲了这么多，那么，
4、究竟什么叫发热呢？它与过热有何不同呢？发热（Fever）：指在激活物的作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温升高超过正常值 0.5（37.50C)时，称为发热。从这个概念来看，发热有三个关键要素：一个是病因，发热要有致热原的作用。再者是作用部位，在体温调节中枢（就是机体主动要求体温升高）。第三个是作用的结果：调定点上移，体温升高0.5。它与过热的区别见下表：尽管发热在临床上非常常见，但发热不是独立的疾病，而是多种疾病所共有的病理过程和临床表现。发热反应是机体对疾病的一组复杂的病理生理反应，包括体温的升高，内分泌、免疫和诸多生理功能的广泛激活、急性期反应物的生成等。由于
5、发热常出现于许多疾病的早期且容易被病人察觉，因此可以把发热看作是许多疾病的重要信号。大多数发热性疾病体温升高与体内病变存在一定的依赖关系。临床上观察患者体温升降的速度、幅度、高温持续时间，绘制4成体温曲线。在一定时间内的体温曲线的形态称为热型。它常是医生分析病情，作出诊断的重要指标。不同的热型可能与致病微生物的特异性和机体反应性有关。临床上常见有以下几种典型的热型：1. 稽留热：体温持续在 39-40，一天内波动散热，体温上升。随着中心体温逐渐上升到调定点新水平，就进入第二时期。二、高温持续期（高热稽留期）：此期由于中心体温已达到调定点新水平，产热与散热达到新的平衡。此时病人皮肤血管由收缩转为
6、舒张，血流增多而皮肤发红，散热增多，产生酷热感，蒸发水分较多，皮肤口唇比较干燥。此期热代谢特点：在体温调定点上移后的高水平上，产热散热。若发热激活物在体内被控制或消失，EP 及增多的中枢发热介质也被清除（机制不清，但主要是通过肾脏清除）体温调定点回降到正常水平，中心体温又高于调定点水平。此时，体温中枢发出降温指令，散热19增加，产热减少，散热产热，引起大量出汗，皮肤潮湿（体液丧失过多，可引起低血容量性休克，因此，降温不可过快），这就进入了第三期。三、体温下降期（出汗期）：此期热代谢特点是散热产热。发热我们讨论了这么多，它究竟对机体有无影响呢？下面我们来看看发热时，机体有哪些功能、代谢的变化。典
7、型的发热过程的三个时相如下图所示不同疾病过程中，发热持续时间与体温变化规律不尽相同。第四节、发热的功能、代谢变化20一、生理功能变化（一）心血管机能改变，体温上升 1，心率平均增加 18 次/分；体温上升期，血压可上升，体温下降期，血压可下降。（二）呼吸加快：上升的血温和 H+增多刺激呼吸中枢，提高呼吸中枢对CO2 敏感性，时间过长，则抑制呼吸中枢对 CO2 的敏感性，出现浅、慢呼吸（三）消化不良：食欲不振，腹胀（由消化液减少所致）。（四）中枢神经系统：头痛、幻觉，6 月4 岁的小儿发热可引起热惊厥（成年人不常见，这与小儿大脑发育不成熟有关，不可怕，体温退下来，就会恢复）持续发热，中枢神经系统
8、可由兴奋转变为抑制，而出现昏睡、昏迷。二、物质代谢变化总的来说是分解代谢加强，体温每上升 1，基础代谢率上升 13，蛋白质分解增强，可出现负氮平衡。糖代谢加强，糖原分解增多，酵解增强，乳酸增多。脂肪分解也显著加强（酮体增多）。三、防御功能改变（一）抗感染能力的改变：内生致热原可增强吞噬细胞的杀菌活性，如IL-1 是淋巴细胞活化因子，IL-6 是 B 细胞分化因子，IFN 是抗病毒体液因子。（二）对肿瘤细胞的影响：EPs 具有抑制或杀伤肿瘤细胞的作用，如 TNF抗肿瘤因子，IFN 可增强 NK 细胞活性。（三）急性期反应：蛋白质合成增多，机体抵抗力增强（特别是 HSP）。发热引起这些代谢功能变化
9、，但我们不能一概而论说发热有害，它是有一定的生物学意义的(任何事物都有两面性)（可产生急性期蛋白，增强机体抵抗力；21有助于对疾病的诊断），一般性的发热，利多于弊；高热，则弊多于利。到这里我们已经讨论了发热的一系列病理生理过程，那么作为一个临床医生应该怎样处理一个发热病人呢？下面我们简单谈谈发热的处理原则。第五节、发热的生物学意义与处理原则一. 发热的生物学意义Fever: Friend or Foe?总体来看，一定程度的发热有利于机体抵抗感染、清除对机体有害的致病因素。感染水痘(chickenpox)的儿童服用扑热息痛(acetaminophen)降温后，结痂时间延长；感染鼻病毒的成年人服用
10、阿司匹林或扑热息痛解热后，鼻部症状和排病毒时间延长。从机制上看，内生致热原都是一些具有免疫调节功能的细胞因子，它们可强化机体的特异与非特异免疫反应以及体液与细胞的免疫反应。另外，发热是疾病的重要信号，对疾病的防治有着不可估量的意义。发热时机体处于一种明显的分解代谢过旺的状态，持续高热必定引起机体能量物质过度消耗，脏器的功能负荷加重。在原有疾病的基础上，发热甚至可能诱发相关脏器的功能不全。高热可引起一些代谢旺盛的组织、细胞的病理形态改变，如颗粒变性、线粒体肿胀、内质网扩张等。发热可导致胎儿的发育障碍，是一个重要的致畸因素，因此孕妇应尽量避免发热。发热持续时间过长或体温升高过高可导致脱水、谵妄和高
11、热惊厥等危重情况。发热对机体不利的作用是体温升高本身和发热激活物、内生致热原及发热性中枢介质对机体综合作用的结果。因此，在讨论发热的生物学意义时，不能仅限于体温升高本身，还应看到发热激活物和 EP 对其他靶细胞的生物学效应。22二、发热的处理原则发热是多种疾病所共有的病理过程，除祛除病因外，对发热本身的治疗应针对病情，权衡利弊。对一些原因不明的发热，不能急于降低体温，以免掩盖病情、延误诊断和抑制机体的免疫功能。（一）对一般性发热不要急于解热：主要补充营养、水、维生素等，以免延误诊断与治疗。（二）合理护理对高热或持久发热的病人，要注意：1、水盐代谢，补充水分，防止脱水；2、保证充足易消化食物，包
12、括维生素；3、监护心血管功能，防休克的发生。总的讲就是饮食：高糖、低脂、适量蛋白、丰富维生素；口腔护理，防口腔溃疡；心电监护（三）下列情况应及时解热：1、体温40以上，症状明显；2、恶性肿瘤病人发热；3、心肌梗塞或心肌劳损发热；发热心率加快心肌耗氧量增多增加心肌负荷；4、妊娠妇女，因有致畸胎危险或加重心脏负荷。（四）合理选择解热措施1、针对发热病因解热：传染病的根本治疗方法是消除传染原和传染灶。当抗感染奏效时，随着传染灶的消退，便出现退热。2针对发热发病学环节治疗：根据发热机制及现有解热药的药理作用， 可针对下列三个环节来采取措施解热。干扰或阻止 EP 合成和释放；23阻碍或对抗 EP 对体温
13、调节中枢的作用；阻断中枢发热介质的合成。这样就可导致上升的调定点下降而退热。临床上采用化学解热药和类固醇解热药（激素），比如：水杨酸盐：作用于 POAH 区及其附近，以某种方式使中枢神经元机能复原；阻断 PGE 的合成。糖皮质激素：抑制 EP 细胞合成和释放 EPs;抑制免疫反应；抑制炎症反应。3物理降温高热危急时，可采用冰块、醇浴等降温。小 结:人和其他哺乳类动物具有相对稳定的体温，多种生理和病理性因素可以引起体温升高，包括生理性体温升高、过热和发热。发热是指在激活物的作用下，产致热原细胞产生和释放内生致热原，作用于下丘脑体温调节中枢，在中枢发热介质的介导下，使体温调定点上移，进而引起机体产
14、热增加、散热减少，最终引起体温升高超过正常值 0.5以上。发热不是独立的疾病，而是多种疾病所共有的病理过程和临床表现，体温的变化往往与体内的疾病过程密切相关。发热在临床上通常经历体温上升期、高温持续期和体温下降期三个时相。不同的疾病可有不同的热型，据此有助于疾病的鉴别诊断。一定程度的发热有利于机体抵抗感染、清除对机体有害的致病因素，但体温升高过多、持续时间较长时则引起机体一系列功能和代谢的改变。治疗时应针对发热的原因和病情权衡利弊，必要时可在治疗原发病的同时，24针对发热发病学的基本环节，采取适当的解热措施。复习思考题:1、 何为发热？体温升高是否等于发热？为什么？2、 主要的外致热原有哪些？它们共同的作用环节是什么？3、 发热过程可分为哪三个时相？每个时相热代谢有何特点？4、 试述 EP 的致热信号如何传入中枢？5、 EP 引起体温调节中枢调定点上移的机制是什么？6、 根据发热的病因发病学环节，对发热病人可采取哪些治疗原则？
