1、住院患者病情评估表姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别：一般情况 入院诊断： 入院时间： 年 月 日入院方式 自愿 非自愿 与门诊评估是否一致 是 否1 月内再入院 是 否年 龄 段 儿童 青少年 青年 中年 老年起病情况 急性起病 亚急性起病 慢性起病起病诱因 无诱因 社会心理因素后起病 躯体因素后起病病程特点 初次发病 持续性病程 发作性病程躯体疾病 无 有( ）家 族 史 阴性 阳性 疾 病 特 点 评 估过敏药物或食物 无 有( )感知觉障碍 感觉障碍 错觉 幻觉 感知综合障碍思维障碍 思维形式障碍 思维逻辑障碍 妄想 超价观念 强迫观念注意障碍 无 有记忆障碍 无 遗忘 记忆错误智
2、能障碍 无 智力低下 痴呆自知力 完整 不全 缺失情感障碍 无 病理性优势情感 情感协调性障碍 情感退化意志障碍 无 增强 减退 犹豫不决 其他动作行为障碍 无 精神运动性兴奋 精神运动性抑制自伤自杀 破坏攻击 其他意识障碍 对周围环境的意识障碍 自我意识障碍社会功能障碍 严重 一般 轻度 无精 神 症 状 评 估预后 好 一般 差自杀风险因素评估 高 中 低攻击风险因素评估 高 中 低物质滥用 无 有( )心理创伤 无 有( )风 险 评 估外 越 无 有( )病情严重程度 严重 一般 轻度等级护理评估 精神科监护 精神科护理( 级 级 级 )今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。评估医师签名： 患者家属或监护人签名： 日期： 年 月 日
