1、六盘水市基础教育教学课题申请评审书课题名称 课题类别 学科分类 课题负责人 负责单位 填表日期 六盘水市基础教育教学课题评审委员会制申请者的承诺：本人自愿申报六盘水市基础教育教学课题。认可所填写的六盘水市登记号 课题批准号 六盘水教通201724 号附件 12基础教育教学课题申请评审书 （以下简称为课题申请评审书 ）为有约束力的协议，并承诺对所填写的课题申请评审书所涉及各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。同意课题申请评审书所有数据和资料。课题申请如获准立项,在研究工作中，接受六盘水市基础教育教学课题评审委员会的管理，研究成果发表时须在醒目位置标明“六盘水市基础教育教学课题（课题批准号：
2、）成果” 。同意六盘水市基础教育教学课题评审委员会具有使用、公布、宣传、推广研究成果的权利。申请者（签字）： 2017 年 月 日填 表 说 明一、请按六盘水市基础教育教学课题管理办法（试行） 的有关规定，用计算机准确如实填写各项内容。二、本表适用于六盘水市基础教育教学课题类别的申请。封面右上方“登记号”及“课题批准号”申请人不填。 “登记号”由县区（特区）教育局、市直学校统一填写；“课题批准号”由课题审批部门统一填写。三、本表报送一式 2 份， 课题设计论证活页 2 份。请用 A4 纸打印，于左侧装订成册。 课题设计论证活页单独打印，每份单独装订。四、其他栏目由申请人用中文填写。申请者签章处
3、，不得用打印字代替。五、本 表 所 附 活 页 供 隐 名 评 审 使 用 ， 必 须 填 写 ， 但 不 得 出 现 申 请 人 和 课题 组 成 员 姓 名 、 单 位 名 称 等 信 息 。六、请按“填写数据表注意事项”的要求，准确、清晰地填写数据表内各栏内容。七、本表必须经课题负责人所在单位领导审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后方可上报。八、若有其他不明问题，请与六盘水市课题评审委员会联系咨询。联系电话：8202826；电子信箱: ；九、评审表下载网址：http:/ 。填 写 数 据 表 注 意 事 项课题名称 应准确、简明扼要地反映研究内容，最多不超过 40 个汉字3（包括
4、标点符号） 。关键词 按研究内容设立。不超过 3 个关键词，词与词之间空一格。课题类别 请选项填写，限报 1 项。 例如： A重 点 课 题 A. 重 点 课 题 B.一 般 课 题 。学 科 分 类 系 指 课 题 研 究 所 属 学 科 范 围 。 请 选 项 填 写 ， 限 报 1 项 。例 如 ： A 基础教育 1 A.基 础 教 育 1（ 中 小 学 ： 语 文 、 英 语 、 政 治 （ 思 品 ）、 历 史 、 地 理 等 相 关 学 科及 幼 儿 教 育 课 题 ） B.基 础 教 育 2（ 中 小 学 ： 数 学 、 物 理 、 化 学 、 生 物 、 综 合 实 践 、信
5、息 技 术 、 通 用 技 术 等 相 关 学 科 课 题 ） C.教 育 心 理 D.教 育 管 理 、 德 育 E.体育 卫 生 艺 术 教 育 F.职 业 技 术 教 育 跨 学 科 的 课 题 ， 请 选 主 要 方 向 学 科 填 写 。工作单位 按单位和部门公章全称填写。所在县（区、特区）请选项填写，限报 1 项。 例如： A六枝特区A.六枝特区 B.盘县 C.水城县 D.钟山区 E.市直中小学（幼儿园） 。所属系统 系指申请人单位的属性。 请选项填写，限报 1 项。例如： A高中学校A. 高中学校 B.初中学校 C.职业学校 D.小学（特殊学校） E.幼儿园联系电话必须填写课题承
6、担人的电话。主要参加者 必须真正参加本课题的研究工作，不含课题负责人，不包括科研管理、财务管理、后勤服务等人员，主要参加者人数不能超过 5 人。预期成果 系指预期取得的最终研究成果形式。请选项填写，最多限选报 2 项。例如： A专著 D研究报告A. 专著 B.译著 C.论文 D.研究报告 E.工具书 F.电脑软件G. 其他。一、数据表课题名称4关键词课题类别 学科分类负责人姓名 性别 民族 出生日期 行政职务 专业职务 最后学历 最后学位所在县（区、特区）校 所属系统工作单位 电子信箱通讯地址 邮政编码联系电话 （单位） （家庭） （手机） 身份证号姓 名 出生年月 专业职务 学历 学位 工
7、作 单 位主要参加者预期最终成果 预计完成 时间 二、负责人和课题组成员近五年来已开展的相关工作和取得的研究成果5成 果 名 称 研究者 成果形式发表或交流情况（刊物、出版单位或学术交流层次）发表出版时间（或完成研究时间）26三、课题设计论证本课题的核心概念界定、相关研究文献综述、选题的背景及研究价值本课题的研究目标、研究内容、研究重点本课题的研究思路、研究方法、技术路线或研究步骤（限 3000 字内）738四、完成课题的可行性分析已取得相关研究成果的社会评价（引用、转载、获奖及被采纳情况） ，主要参考文献（限填 10 项）；课题负责人的主要学术经历；主要参加者的学术背景和研究经验、组成结构（
8、如职务、专业、年龄等） ；完成课题的保障条件（如研究资料、实验仪器设备、配套经费、研究时间及所在单位条件等） 。（限 1000 字内）49五、预期研究成果主 要 阶 段 性 成 果 （限 报 6 项）序号 研究阶段（起止时间） 阶 段 成 果 名 称 成果形式 承 担 人最 终 研 究 成 果 （ 限 报 2 项 ）序号 完成时间 最 终 成 果 名 称 成果形式 负 责 人510六、推荐人意见不 具 有 中 高 （ 小 高 ） 专 业 技 术 职 务 的 申 请 人 ， 须 由 两 名 具 有 中 高 （ 小 高 ） 专 业 技 术 职 务 的 同行 专 家 推 荐 。 推 荐 人 须 认
9、真 负 责 地 介 绍 课 题 负 责 人 和 参 加 者 的 专 业 水 平 、 科 研 能 力 、 科 研 态 度 和科 研 条 件 ， 并 说 明 该 课 题 取 得 预 期 成 果 的 可 能 性 。第一推荐人姓名 专业职务 工作单位 推荐人签字第二推荐人姓名 专业职务 工作单位 推荐人签字611七、课题负责人所在单位意见对课题研究经费资助的数额、保障课题研究所需时间、承担对课题研究的管理职责等的承诺。公 章：负责人签章：年 月 日八、县（特区、区）教育局， （市直中小学、幼儿园）意见本 单 位 完全了解六盘水市基础教育教学课题管理办法的有关管理规定，完全意识到本声明的法律后果由本单位
10、承担。保证课题申报的真实性，认可课题申报人及其所在单位的申报资格，同意上报六盘水市基础教育教学课题评审委员会。其他意见公 章：负责人签章：年 月 日127九、专家评审组评审意见评审小组意见主审专家签字：年 月 日十、领导小组审批意见公 章负责人签章：年 月 日138六盘水市基础教育课题申请评审书课题设计论证活页填表说明：本 表 供 匿 名 评 审 使 用 。 填 写 时 ， 不 得 出 现 课 题 申 请 人 和 课 题 组 成 员 的 姓名 、单 位 名 称 等 信 息 ， 统 一 用 、 代 表 。 否 则 ， 一 律 不 得 进 入 评 审 程 序 。 活 页可 加 页 ， 单 独 装 订 。课题名称： 课题设计论证本课题的核心概念界定、相关研究文献综述、选题的背景及研究价值本课题的研究目标、研究内容、研究重点本课题的研究思路、研究方法、技术路线或研究步骤（限 3000 字内）登记号14活页 1完成课题的可行性分析已取得相关研究成果的社会评价（引用、转载、获奖及被采纳情况） ，主要参考文献（限填 10 项）；课题负责人的主要学术经历；主要参加者的学术背景和研究经验、组成结构（如职务、专业、年龄等） ；完成课题的保障条件（如研究资料、实验仪器设备、配套经费、研究时间及所在单位条件等） 。（限 1000 字内）15活页 2
