1、2018年9月27日星期四,1,铜陵市人民医院 潘华,基底动脉尖综合征,2018年9月27日星期四,2,基底动脉尖综合征(top of the basilar artery syndrome,TOBS)是一种特殊类型的缺血性脑血管疾病。是脑后循环缺血的一种。由Caplan（美国著名神经病学家。所著Caplan脑卒中：临床实践是享誉世界的卒中名著）在1980年提出并命名。,一、概述,2018年9月27日星期四,3,基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的2cm范围内5条血管开口的部位。5条血管即左右大脑后动脉,左右小脑上动脉和基底动脉顶端开口形成的一个“干”字型结构。,一、概述,2018年9月27日
2、星期四,4,2018年9月27日星期四,5,一、概述,由于该部位结构的特殊，导致了TOBS的临床表现复杂多样、早期诊断困难、病情凶险、救治难度大、死、残率高。 是临床的潜在风险点！极易诱发医患纠纷。,2018年9月27日星期四,6,二、血管,众所周知，基底动脉是脑部后循环的轴心。它是由两侧椎动脉在脑桥和延髓交界处汇合而成，位于脑桥腹侧，贯穿其全程，并发出正中分支、旁正中分支、短旋支和长旋支。,2018年9月27日星期四,7,二、血管,后循环（posterior cerebral circulation),又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑
3、、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。,2018年9月27日星期四,8,基底动脉的终末支为大脑后动脉(PCA），向中脑、丘脑、颞叶内侧和枕叶供血。 PCA分叉处的近端，基底动脉还发出小脑上动脉，向桥脑、中脑外侧部和小脑上面供血。,二、血管,2018年9月27日星期四,9,2018年9月27日星期四,10,二、血管,基底动脉顶端血管闭塞会出现其供血区域内的多发梗死，包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶、脑桥上部和丘脑下部，往往呈双侧对称分布。 基底动脉向丘脑、中脑供血的深穿支，其动脉分支细，侧支循环差。故TOBS 以丘脑及中脑的缺血症状最为常见。,2018年9月27日星期四,11,三、病因,主要病因：心源性
4、栓塞、动脉-动脉的栓塞。其他原因：血栓形成、动脉炎、椎动脉颅内段及基地动脉的迂曲等诸多原因。,2018年9月27日星期四,12,椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时，血管内的血流缓慢，最容易受累的是远端分支的微小血管，可造成供血不足；同时血流缓慢后，血管壁易形成附壁微血栓，若血栓脱落即造成血管阻塞。,2018年9月27日星期四,13,四、临床表现,1、“波动性”意识障碍： 发病过程中出现短暂的意识障碍。清醒后可回答问题及配合查体,然后又出现间断性意识障碍发作。意识障碍由浅昏迷、嗜睡直至清醒, 清醒后淡漠、缄默等等。 偶有睡眠倒错,突然发生又较快恢复。,2018年9月27日星期四,14,四、临床表
5、现,睡眠障碍的原因可能是中脑及上行网状激活系统受损，同时丘脑旁正中区缺血梗死会导致睡眠紊乱； 另一种可能的原因是基底动脉的近心端较远心端为宽，栓子通过基底动脉近心端但不易栓塞基底动脉远端。,2018年9月27日星期四,15,四、临床表现,2、瞳孔异常及眼球运动障碍： 眼征是TOBS的重要症状之一 ！ 其机制为动眼神经核受损（此核相对较大，位于中脑上丘水平。形状不规则。分三部分，外侧核、正中核及E-W核）或动眼神经根受到压迫牵拉时引起的眼球运动障碍。,2018年9月27日星期四,16,四、临床表现,动眼神经核或根受损的具体表现:眼球垂直注视麻痹：上丘水平眼球垂直运动中枢病变，会出现眼球垂直注视麻
6、痹（Parinaud syndrome;也称为四叠体综合征）; “一个半综合征”：（一侧脑桥背盖部受累，患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展但有水平眼震。） 瞳孔异常：可表现为瞳孔形状不规则、大小不等、对光反射迟钝或消失,2018年9月27日星期四,17,四、临床表现,3、眩晕常为首发症状之一： 眩晕常为本病的首发症状,因早期神经系统定位体征不典型,加之早期头颅CT尚未显示病灶,因此极易误诊而延误治疗时机!这就是临床风险点,2018年9月27日星期四,18,四、临床表现,4、肢体瘫痪程度轻 四肢轻瘫或轻偏瘫。基底动脉深穿支和大脑后动脉分支缺血或闭塞,导致
7、大脑脚、丘脑梗死时可产生偏瘫。是因为丘脑水肿影响内囊所致,为不完全瘫痪,恢复较快,而偏身感觉障碍持续时间较长。,2018年9月27日星期四,19,四、临床表现,5、视觉障碍: 视物模糊、视野缺损、偏盲、全盲(单侧或双侧枕叶梗死)； 大脑脚性幻视症状(本病的特点之一，患者对幻觉内容大多能够进行准确地言语表达,形象鲜明。有剖检材料证实：此幻觉易发生在中脑梗死，主要影响大脑脚黑质、红核和中脑导水管旁灰质及小脑上脚等）,2018年9月27日星期四,20,四、临床表现,6 记忆障碍:严重的不认识家人,此为颞叶内侧受累所致，导致了边缘系统内侧回路中断。7 行为异常： 丘脑损害则易出现人格改变、谵妄、睡眠障
8、碍等。,2018年9月27日星期四,21,脑部CT、MRI检查,显示累及基底动脉尖部5条血管供血区的2个以上梗死灶。常见部位依次为:丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶等。 最大特征为双侧丘脑梗死,病灶位于丘脑中心部位,成蝶形、对称性分布。,五、影像学表现,2018年9月27日星期四,22,2018年9月27日星期四,23,五、影像学表现,众所周知，幕下病灶,头部CT不如MRI敏感;对于小脑病灶,MRI更有优越性,所以MRI是TOBS最佳检查手段!,2018年9月27日星期四,24,2018年9月27日星期四,25,2018年9月27日星期四,26,2018年9月27日星期四,27,2018年9月27
9、日星期四,28,77岁女性。“突发昏迷二小时”入院，死亡。,2018年9月27日星期四,29,51岁男性。“突发头晕伴视物模糊” 3天入院。DWI提示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶，明显好转出院，目前仍抗凝治疗中,2018年9月27日星期四,30,Caplan将TOBS分为首端型和枕叶型。martin将TOBS分为4型:双侧背侧丘脑型(意识障碍和眼肌麻痹)、枕叶颞叶型(视野缺损)、脑干上部型和小脑型。临床上常常几型并存,或先后出现。 笔者以为，如何分型对治疗没有太大的意义，当出现以中脑和丘脑症状为核心表现时，影像学检查发现该供血区有两个或两个以上部位出现梗死灶。应想到TOBS之可能。这是最要紧
10、的！,六、分 型,2018年9月27日星期四,31,七、TOBS的诊断:,急性起病,迅速出现基底动脉顶端所属5条血管供血区的局限性脑功能缺失征象, 影像学检查见该供血区有两个或两个以上部位出现梗死灶，尤其是双侧对称分布，加上某些背景因素的存在。,2018年9月27日星期四,32,八、治 疗,TOBS的病因与缺血性脑卒中一致,故治疗应积极争取溶栓,辅以抗凝、抗自由基、阻止钙超载、抗纤、脑保护等多种途径治疗。动脉溶栓,效果最佳,后遗症少；静脉溶栓效果次之,后遗症多;未能溶栓者常预后不良。,2018年9月27日星期四,33,八、治 疗,1、一般治疗（1）对所有留置导管的护理； （2）体温控制； （3
11、）监测血糖浓度； （4）清洁呼吸道以避免肺部感染。,2018年9月27日星期四,34,八、治 疗,2、血流动力学处理 血流动力学处理应以最大限度地减轻缺血性损伤为目标。通常情况下，脑自动调节功能维持脑血流量保持在55mL/100 g/min的平均水平。生理条件下，当脑灌注压在一定范围内波动时，机体可以通过脑的小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流的相对稳定，从而保证脑代谢的需要。这种现象称为脑血流的自动调节(cerebral autoregulation,CA)。,2018年9月27日星期四,35,八、治 疗,CA的调控机制至今并不完全清楚。目前有4种学说解释CA功能的生理机制：
12、 1、肌源性学说：1902年由Bayliss提出。目前被绝大多数学者承认并应用。此学说认为，血管内压力增加时，血管平滑肌收缩，CBF减少。反之亦然。也称为Bayliss效应； 2、代谢学说：认为CBF的减少能刺激脑释放出一些致舒张物质，CBF增加。而代谢产物减少时，CBF随之减少； 3、神经源性学说：认为脑血管周围分布的植物神经纤维在CA中起一定的作用； 4、内皮细胞源性学说：晚近有研究者认为在CA的调节中某些内皮因素发挥着重要作用，如NO等。,2018年9月27日星期四,36,八、治 疗,正常Bayliss效应的上限为MAP100-130mmHg,下限为50-80mmHg，当MAP在这个范围
13、内波动时，脑血流会维持不变。但MAP一旦超过Bayliss上限，脑血流会线性升高，出现脑的过度灌注，脑肿胀。一旦MAP低于Bayliss下限时，脑血流则呈线性下降，出现脑缺血症状。,2018年9月27日星期四,37,2018年9月27日星期四,38,八、治 疗,由上述可知，TOBS早期不需要对高血压进行处理，除非患者有终末器官受损的征象，如高血压脑病、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭或急性肾功能衰竭等；但是在准备溶栓治疗时，应考虑对血压进行控制。,2018年9月27日星期四,39,中华神经科杂志2015.04发表的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014的推荐意见 ： (1)准备溶栓者，血压
14、应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。 (2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。,八、治 疗,2018年9月27日星期四,40,(3)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。,八、治 疗,2018年9月27日星期四,41,八、治 疗,3、呼吸系统处理 由
15、于脑干缺血患者经常出现下位脑神经受累和意识水平下降，因此气道的早期评价和处理至关重要。,2018年9月27日星期四,42,八、治 疗,一般来说，意识水平下降（Glasgow昏迷量表评分8分），应考虑机械通气。 应尽可能避免使用镇静药和麻醉药以避免影响神经功能的评价。,2018年9月27日星期四,43,4、溶栓治疗 动脉内溶栓治疗 实际上，TOBS目前还缺乏来自大样本、随机临床试验的资料。但是从近期发表的一些报道看，平均治疗时间为848 h，总体病死率从4675降至2660。,八、治 疗,2018年9月27日星期四,44,八、治 疗,中国指南2014指出：“后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合
16、静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行,避免时间延误(级推荐，C级证据)”。,2018年9月27日星期四,45,八、治 疗,国家卫计委脑防委在2015.07.06正式发布的脑卒中防治系列指导规范 中指出： 前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内； 后循环：动脉溶栓可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间,2018年9月27日星期四,46,八、治 疗,静脉溶栓治疗 中国指南2014指出：目前有关PCI溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只少量小样本研究。 国外201
17、1有文献报告：与前循环梗死相比，后循环梗死患者静脉溶栓后其颅内出血风险偏低。基底动脉闭塞的溶栓治疗时间窗更长，对梗死后再出血也更有耐受力。 国内有小样本研究报告：认为后循环梗死可以有6 h甚至更长的时间窗以获得更多的静脉溶栓机会。,2018年9月27日星期四,47,八、治 疗,动静脉联合溶栓： 静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速；动脉溶栓的优势是在病变局部可达到更高的血药浓度，提高闭塞血管的再通率； 因此在临床上可以把两种方式结合应用，一方面不延长溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通率，改善最终的治疗效果。 2015.07.06规范,2018年9月27日星期四,48,当进行静脉溶栓
18、或动脉溶栓时，应遵循下述总体指导方针： （1）发病后312h并且呈波动性病程的患者应考虑动脉溶栓治疗； （2）尽管有过溶栓后即刻使用抗凝治疗的成功报道，但考虑到出血并发症的风险，推荐在溶栓后最初24h内避免全身抗凝治疗。,八、治 疗,2018年9月27日星期四,49,八、治 疗,5、其他治疗 抗凝治疗:缺血性脑卒中急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。国外资料认为：抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率； 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。 心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。中国
19、指南2014,2018年9月27日星期四,50,八、治 疗,中国指南2014推荐意见： 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择(级推荐，D级证据),2018年9月27日星期四,51,八、治 疗,抗血小板治疗：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mgd(I级推荐，A级证据)，急性期后可改为预防剂量(50325 mgd)； (2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据)； (3)对不能耐受阿司
20、匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，c级证据)。,2018年9月27日星期四,52,八、治 疗,氯比格雷联合使用阿司匹林及双密嘧达莫在急性基底动脉闭塞治疗中的作用还不清楚。中国指南2014,2018年9月27日星期四,53,八、治 疗,降纤治疗：药物种类较多，应用多年，但至今说法不一。 中国指南2014推荐意见： 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，B级证据）；,2018年9月27日星期四,54,八、治 疗,脑保护： 是指应用某些药物和技术措施，对脑缺血缺氧病理生理过程中各关键环节逐项、早期采取针对性措施。延长神经元的存活时间，促
21、进脑可逆性损害的恢复。,2018年9月27日星期四,55,脑缺血缺氧的病理生理,(一)代谢障碍 正常脑细胞内贮存的糖原、氧和ATP极少，脑组织一旦停止血供氧供时，在6-7秒内可利用氧即消耗殆尽，5分钟内脑内ATP耗尽。脑细胞内的能量匮乏是脑缺血缺氧损伤的始动因素，并由此引起一系列改变：,2018年9月27日星期四,56,脑缺血缺氧的病理生理,细胞膜泵功能障碍，不能维持细胞内外离子自体稳定。 K+逸出细胞外；Na+、Cl-和Ca2+进入细胞内，细胞内渗透压增高，细胞水肿。,2018年9月27日星期四,57,缺血缺氧达一定时限，特别是再灌注损伤,多种内源性损伤因子将导致血脑屏障（BBB）受损，脑的
22、毛细血管渗透性增加,引起血管源性水肿（往往在起病后1-3小时出现，24小时达高峰,持续72小时左右甚至更长）。由于脑是一细胞密集型单位,最终均为混合性水肿。,脑缺血缺氧的病理生理,2018年9月27日星期四,58,脑缺血缺氧的病理生理,这时，突触前囊泡贮存的谷氨酸（GLu），天门冬氨酸（ASP）等兴奋性神经递质（EAA）大量释放。EAA既可直接引起神经元毒性，又能激活EAA的四种亚受体，进一步加重脑损害。,2018年9月27日星期四,59,脑缺血缺氧的病理生理,(二)细胞内Ca2+超载与迟发性神经元死亡（Dlayed neuronal death ,DND） 细胞内Ca2+超载是缺血、缺氧再灌
23、注造成DND的主要原因之一。是细胞死亡的最后共同途径（final common pathway）,也是所谓脑缺血缺氧“级联反应”的触发点。 所以，Ca2+内环境稳态的破坏是细胞死亡的重要机制和关键因素之一。,2018年9月27日星期四,60,脑缺血缺氧的病理生理,(三)脑缺血缺氧与自由基 自由基广泛存在于生物体内，生理情况下处在生成和清除平衡状态，不损害机体而具有毒物降解作用。生物体内的自由基有超氧阴离子（O2-）、过氧化氢（H2O2）和羟自由基（OH）等。,2018年9月27日星期四,61,脑缺血缺氧的病理生理,自由基失平衡是脑缺血缺氧损伤过程中的最基本特征之一。 再灌注后，体内产生自由基过
24、多并清除不足,就会造成自由基的堆积，从而攻击生物膜,产生大量的脂质过氧化物及其降解产物（MDA）等。 不仅影响细胞的正常生理活动,而且造成细胞的结构和功能受损。尤其是O2-过多可造成血管内皮细胞损伤,血脑屏障遭到破坏,产生血管源性脑水肿。,2018年9月27日星期四,62,脑缺血缺氧的病理生理,(四)脑缺血缺氧时乳酸蓄积的作用 再灌注后,葡萄糖不能充分氧化,无氧酵解作用增强,造成脑组织内的乳酸蓄积,不但直接加重神经元的结构损害,也损害脑血管的内皮细胞,使之出现肿胀,导致血管狭窄。 乳酸性酸中毒还会降低红细胞的变形性,使血粘度增加,参与血管痉挛机制等等。是一个值得重视的问题。,2018年9月27
25、日星期四,63,脑缺血缺氧的病理生理,(五)脑缺血缺氧后脑微循环障碍 脑缺血缺氧发生后,脑微循环可被破坏，脑微血管发生阻塞。即使大血管恢复血供，也无血流通过,称“无再流”（no-reflow）现象。研究认为，毛细血管内皮损害是其主要原因。,2018年9月27日星期四,64,脑缺血缺氧的病理生理,(六)细胞凋亡与缺血缺氧脑损伤 细胞凋亡是不同于坏死的一种细胞死亡形式，是细胞在基因启动指导下的主动性死亡。两者在病理形态、生化改变、检测方法、发生机制和意义各不相同。 研究提示它可能与迟发性神经元丢失有关。但从目前的资料看，凋亡在缺血缺氧脑损伤中出现的机制仍属推测性的，缺乏直接证据。,2018年9月2
26、7日星期四,65,脑缺血缺氧的病理生理,由上述可知，近20多年来国内外学者针对脑缺血缺氧损伤的各种病理生理、生化途径进行了大量的研究。焦点集中在细胞、分子水平的病理机制上。 然而迄今为止，尚未能透彻其全貌。人工维持有效的呼吸、循环，最后因脑死亡而抢救失败的病例不胜枚举。,2018年9月27日星期四,66,八、治 疗,有上述可知，脑保护的关键环节为： 改善CBF； 降低脑代谢率； 矫正乳酸的蓄集； 抑制及清除自由基； 稳定Ca2+内环境； 控制脑水肿； 改善脑的微循环。,2018年9月27日星期四,67,八、治 疗,首先是病因治疗:原发病的程度决定了脑损害的预后。 头位,1530有利于颅内静脉回
27、流，呼吸更接近生理状态。研究表明,头位每增高10,ICP平均下降0.13kPa。,2018年9月27日星期四,68,八、治 疗,低温疗法: 低温是近年来研究较多且效果肯定的一种脑保护措施，其保护机制十分广泛。主要有降低脑代谢率，抑制自由基生成和兴奋性神经递质的释放，减轻脑水肿等作用。,2018年9月27日星期四,69,八、治 疗,中国指南2014指出： 亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。,2018年9月27日星期四,70,八、治 疗,神经保护药物: 神经保护药物有很多：兴奋性氨基酸调控药物、谷氨酸受体调节药物、谷氨酸释放抑制剂、GABA受体激动剂 5-HT受体激动剂；神经生
28、长因子、氧自由基清除剂、一氧化氮合酶(NOS)抑制剂、环氧化酶2（COX2）选择性抑制剂、抗白细胞药物、抗凋亡药物等。,2018年9月27日星期四,71,八、治 疗,以上神经保护药物数以百计,但几乎都是动物实验有效,临床无效或效果很差，有些药物因严重副作用而限制了临床应用。寻求新型的神经保护剂及不同种类联合应用的神经保护剂已成为当下国内外研究的重点。 中国指南2014推荐的仅有：依达拉奉、胞二磷胆碱、脑活素3种；,2018年9月27日星期四,72,八、治 疗,指南推荐意见： (1)神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，B级证据)； (2)缺血性脑卒中起病前已服
29、用他汀的患者，可继续使用他汀治疗(级推荐，B级证据)； (3)上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用(级推荐，B级证据)。,2018年9月27日星期四,73,八、治 疗,由于基底动脉尖区域的血管分支多，走行复杂，不适宜放支架！,2018年9月27日星期四,74,九、预 后,本病的治愈率低,致残率高。国外报道严重残疾率为23%，死亡率为42%。但是近期的国内临床报告显示死、残率有所下降，考虑与临床医生对TOBS认识水平的提高，早期诊断率增加，诊、疗手段的更新有关。,2018年9月27日星期四,75,小结,TOBS是一种特殊类型的PCI，损伤部位多，临床表现复杂; 病人常以眩晕为首发症状，往往伴有波动性意识障碍及眼征。早期发现有一定难度,潜在风险大，应当引起足够重视； 影像学检查可发现所供血区域内有二个或二个以上的责任病灶。DWI是最佳手段。,2018年9月27日星期四,76,
