1、1,周围血管疾病,授课教师：祝葆华 副教授 广东医学院第一临床学院外科教研室,2,课堂目标,概论 周围血管损伤 常见动脉疾病 常见静脉疾病,3,病理改变与分类：,狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,概 论,4,临床表现:,1. 疼 痛- 间歇性：活动：间歇性跛行体位：动脉，静脉温度：温度差性疼痛- 持续性：动脉性静息痛:急性，慢性静脉性静息痛：早期，后期炎症及缺血坏死性静息痛 2. 肿 胀- 静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡- 淋巴性：象皮肿,概 论,5,3. 感觉异常- 沉重：A，V- 异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行V：肿胀，皮肤感觉减退 4. 皮温改变与肢体血流量相关，A，V，
2、AVF，指背比较测温，皮温计，变温带 5. 色泽改变- 正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀- 指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发 绀后指压无改变提示不可逆坏死- 运动性色泽改变：动脉供血不足- 体位性色泽改变：Buerger试验,临床表现:,概 论,6,6. 形态改变- 动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样硬化或炎症时，动脉呈屈曲状，增硬和结节- 静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连 7. 肿块- 搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤- 无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤 8. 营养性改变- 皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉
3、；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍- 溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽- 肢体增长变粗：先天性AVF,临床表现:,概 论,7,周围血管损伤,病因： 直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫 间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 病理： 血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF,8,临床表现和诊断,表现： 确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿 拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤
4、症状；休克 静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检查： 无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF 血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围 术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围,周围血管损伤,9,治疗,1.急救止血：创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 2.手术处理： 止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓 处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎，修复方法：侧壁缝合术补片移植术
5、端端吻合术血管移植术,周围血管损伤,10,术后观察及处理,1. 彩超定期检测：通畅否、狭窄、阻塞，若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压 2. 抗生素 3. 换药,周围血管损伤,11,常见动脉疾病,血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症 动脉栓塞,12,血栓闭塞性脉管炎,Thromboangitis obliterans, TAO Buergers病,-累及中小血管的炎症性、节段性、周期性发作及进展加重的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。,13,病 因,1.吸烟 2.寒冷 3.潮湿 4.外科、损伤、感染 5.男性激素紊乱 6.遗
6、传因素 7.自身免疫功能紊乱 8.高凝状态,血栓闭塞性脉管炎,14,病 理,起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 病变呈节段性 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变,血栓闭塞性脉管炎,15,临床表现,皮温降低 皮色苍白，发绀 感觉异常：患肢怕冷 疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 组织营养障碍改变 动脉搏动弱或消失 游走性浅静脉炎 干性坏疽、溃疡、湿性坏疽,血栓闭塞性脉管炎,16,分 期,第一期
7、：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞） 第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活 第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐,血栓闭塞性脉管炎,17,诊断要点,1.男性青壮年2.大量吸烟3.居住潮湿寒冷处4.上述临床表现5.无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素,血栓闭塞性脉管炎,18,辅助检查,1.一般检查：跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高试验（Buerger试验）解张试验 2.特殊检查：电阻抗和光电血流仪：峰值降低，
8、降支下降速度减慢超声多普勒检查：听诊器，血流仪，彩超(Duplex)动脉造影,血栓闭塞性脉管炎,19,鉴别诊断,1. 动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 2. 多发性大动脉炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 3. 糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,血栓闭塞性脉管炎,20,处理原则,解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合 1. 戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动，止痛剂及镇痛剂 2. 药物：中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两
9、亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液低右血管扩张药：罂粟碱，受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 营养支持 3.针刺：体针，耳针 4.高压氧治疗 5.抗生素,血栓闭塞性脉管炎,21,手术治疗,1.腰交感神经节切除术：解张试验 2.动脉血栓内膜剥脱术 3.动脉旁路移植术 4.大网膜移植术 5.分期动静脉转流术 基因治疗：VEGF,血栓闭塞性脉管炎,22,坏疽处理： 1. 干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 2. 湿性坏疽：去除坏死组织，抗 生素，清创截（趾、指）肢术 疼痛处理：慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain
10、1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞：镇痛泵,血栓闭塞性脉管炎,23,动脉硬化性闭塞症,Arteriosclerosis obliterans, ASO,-是一种全身性疾患的局部表现，与其他部位动脉硬化性疾病同时存在。,24,特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄45岁 易患因素：高脂血症，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低,动脉硬化性闭塞症,25,临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿 辅助检查
11、：血脂、ECG、心功能、眼底检查彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记X线：钙化动脉造影MRA、DSA,动脉硬化性闭塞症,26,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 表壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光脉扩张、扭曲 滑,27,1.非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重
12、、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林 2.手术治疗： 经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉,动脉硬化性闭塞症,28,动脉栓塞 Arterial embolism,-是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现.,29,病因：血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管来源：心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜血管源性：动脉
13、瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落医源性：折断导管 病理：早期痉挛，EC变性，血栓形成，6-12h组织坏死,动脉栓塞,30,临床表现：5“P”：疼痛(pain), 感觉异常（paresthesia), 麻痹(paralysis), 无脉 (pulselessness)苍白(pallor), 全身影响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭 检查和诊断：病因+症状诊断+检查定位诊断皮温：变温带超声多普勒（彩超）动脉造影ECG，心脏X线，生化和酶学检查,动脉栓塞,31,治 疗:原则上定位诊断明确,积极手术治疗 1.非手术治疗：适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死
14、方法：抗凝，纤溶，扩血管药物 2.手术疗法 切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓 术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术,动脉栓塞,32,常见静脉疾病,分 类：下肢静脉倒流性疾病原发性下肢静脉曲张、下肢静脉瓣膜功能不全下肢静脉回流障碍性疾病下肢深静脉血栓形成,33,下肢静脉血液回流因素：,1.心脏搏动的唧筒作用 2.呼吸时胸腔内负压 3.下肢肌肉收缩作用 4.静脉瓣膜单向开放作用,静脉疾病,34,原发性下肢静脉曲张,primary lower extremity varicose veins,-系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲
15、张 状态，多发生于从事持久站立工作、体力 活动强度高，或久坐少动的人。,35,病因：静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高 病理：“多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,原发性下肢静脉曲张,36,临床表现： 1.下肢沉重、酸胀 2.浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 3.色素沉着，湿疹样改变 4.溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛 5.恶变,原发性下肢静脉曲张,37,辅助检查： 1.Perthes试验：深静脉通畅试验 2.Trendelenburg试验：大隐静脉瓣膜
16、功能试验 3.Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 4.超声多普勒：Duplex（彩超） 5.容积描记 6.下肢静脉压测定 7.静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、 腘静脉穿刺插管造影,原发性下肢静脉曲张,38,（1）大隐静脉瓣膜功能试验（2）深静脉通畅试验（3）交通静脉瓣膜功能试验,39,鉴别诊断： 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：测压，下肢静脉造影 下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影 AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗,原发性下肢静脉曲张,40,治疗： 1. 穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免 久站，适应于：症状轻，妊娠期间， 耐受力差者 2. 硬化剂注
17、射压迫疗法：适应于手术残留曲张静脉或术后复发 3. 大隐静脉高位结扎并抽剥术 4. 新进展：激光，透镜下旋切（大隐静脉旋切术）,原发性下肢静脉曲张,41,并发症的治疗： 1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜， 手术 2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗 生素，手术，植皮 3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血 4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢,原发性下肢静脉曲张,42,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,Primary lower extremity deep vein valve insufficiency,-指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，不同于深静脉血栓形成后瓣膜关闭功能不全及单纯性下肢静脉
18、曲张的独立疾病。,43,病因： 瓣膜结构薄弱 超负荷血流和压力致静脉腔扩大 瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同一平面的三叶,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,44,临床表现：轻度：下肢重垂适，静脉曲张中度：色素沉着，中度肿胀重度：肿胀明显，色素，湿疹，溃疡 1.静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒状；Valsalva试验，血液通过瓣膜向远侧逆流；逆行：分五级：0级,级, 级, 级, 级 2.静脉测压 3.无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光电容积描记仪，彩超,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,45,原发性深静脉瓣膜关闭不全 和深静脉血栓后遗症鉴别,原发性深静脉瓣膜关
19、闭不全 深静脉血栓后遗症深静脉血栓形成病史 无 有 浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁 Perthes试验 阴性 大都阳性 静脉造影 深静脉通畅、扩张， 深静脉部分或完全再通，形呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失,46,治疗： 静脉瓣膜修复术 股静脉瓣膜环形缩窄术 带瓣膜静脉段移植术 半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术（腘窝肌襻成形术） 大隐静脉高位结扎剥脱术,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,47,深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis,-指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和 肺栓塞。,48,病因：1946年Virchow提
20、出 1. 静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定 2.静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 3.血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，避孕药，肿瘤 病理：白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化，再通,深静脉血栓形成,49,临床表现： 1.上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛 2.上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征 3.下肢深静脉血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部
21、和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans, Neuhof征+ 混合型：全下肢,深静脉血栓形成,50,分型： 闭塞型部分再通型再通型再发型 检查和诊断：突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 1、静脉最大流出率测定：彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率 2、放射性核素检查：静脉注射125碘纤维蛋白原 3、静脉造影：X线征象：闭塞和中断充盈缺损再通侧支循环形成,深静脉血栓形成,51,预防：手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动 治疗： 1.非手术疗法： 一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹
22、力袜，弹力绷带 溶栓：病程72h，尿激酶 抗凝：肝素，华法林 祛聚：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参 2.手术疗法：病程48h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，祛聚,深静脉血栓形成,52,并发症处理：预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网 后遗症处理：闭塞为主：以非手术疗法为主髂-股静脉闭塞而股静通畅：耻骨上大隐静脉交叉转流术完全再通：腘窝肌襻成形术浅静脉曲张和足靴区溃疡：曲张静脉剥脱，交通静脉结扎,深静脉血栓形成,53,课堂讨论,什么叫间歇性跛行？常见于哪类周围血管疾病？ 动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断要点？,54,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 表壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光脉扩张、扭曲 滑,55,谢谢合作！,
