预防跌倒告知书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 诊断: 跌倒高危因素: 65 岁 头晕 意识不清 运动障碍 视力障碍 服用镇静催眠药物跌倒可能导致患者:经济损失，增加住院费用 加重病情，延 长 住院时间 意外死亡预防跌倒的措施:入院 时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全设施 指 导患者/家属/陪护使用呼叫铃 指 导患者勿跨越床栏下床 按医嘱留陪护一名，在夜 间将陪人床紧邻患者床栏 放置 把患者需要的物品放置妥当 告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动 患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少 2min 坐 轮椅时系上安全带 步 态不稳的患者外出检查必须由家属及护送人员陪同 给 予患者合身衣物，勿穿滑底鞋加 强床上生活护理，协助擦浴，开餐，床上洗头及二便护理，加强肌肉训练负责谈话的护士签名： 责任护士签名：年 月 日我们已经详细了解预防跌倒的知识，并同意配合医院做好跌倒预防。如不幸发生跌倒意外或并发症，我们将表示谅解，并积极配合医护人员的治疗。患者签名： 家属签名： 与患者的关系：年 月 日
