1、附件二水利工程验收与质量评定常用表式（水工建筑工程）（一）验收表式测 量 复 核 记 录QZYS1工 程 名 称 施 工 单 位复 核 部 位 日 期施 测 人 签 字 复 核 人 签 字测量复核情况示意图备 注注：用于记录有关控制坐标及与测量点关系的计算复核及其主要平面位置、设计与实际高程测量成果及其主要断面（基础面应以平面方格高程图标注高程情况，突变点、坑洞 应另作表明）。主体工程基础验收证书QZYS2单位工程名称 部 位纵 横 座 标（桩 号）建 基 面高 程设计：实测：开挖施工情况施工单位： 填写人：工程地质鉴定鉴定单位： 填写人：验收意见 填写人：验收小组成员单 位 签 名验收日期
2、年 月 日注：施工单位自检合格后，由项目法人（监理单位）组织，召集设计、地质等部门代表验收，质监列席参加。隐 蔽 工 程 验 收 合 格 证工程名称： 施工单位： QZYS3 工程部位 起迄桩号 高 程 设计：实测：隐蔽内容 验收日期： 年 月 日施工单位自检情况和意见：自检人：项目法人（监理单位）验收意见：项目法人（监理单位）：检查人：简图说明：施工单位技术负责人： 会签：套井开挖隐蔽工程验收合格证QZYS-4单位工程名称 开孔、终孔日 期施工单位名称 验收日期验收内容 简 图排号孔号孔口高程设计深度实际深度孔 径搭接处厚度孔 斜 度入岩深度岩样描述自检意见（确认入岩深度、孔径及搭接厚度，简
3、述清孔、孔壁夹层及渗漏、塌孔等情况）：自检人： 年 月 日验收意见（对自检的评价，确认造孔满足回填要求）：监理单位：检查人： 年 月 日会签单位 业主单位 设计单位签名高喷灌浆质量验收合格证 QZYS5孔 号：_ _孔 序：_序 设计孔深:：_m 喷顶高程：_m孔 距：_m 成墙面积：_m 2 喷底高程：_m喷射时间：_年_月_日_时_ 分至_日_时_ 分 施工单位：检查项目 单位 标准值 实际施工检查情况 检查项目 单位 标准值 实际施工检查情况1 孔位偏差 cm 压力 MPa2 孔斜率 % 流量 L/min3 终孔孔深 m5 浆 液比重 g/ cm3钻孔参数4 入岩深度 m 压力 MPa1
4、 喷射长度 m6 压缩气 流量 L/min2 提升速度 cm/min 压力 MPa3 转动速度 r/min7 高压水 流量 L/min喷射参数4 旋摆角度 ( )喷射参数8 回浆密度 g/ cm3特殊情况处理施工单位自检意见：自检人： 技术负责人： 日期：项目法人（监理单位）验收意见：项目法人（监理单位）：检查人： 日期：注：每孔验收合格后作为单元工程质量评定依据。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表附录 F QZYS-6注：施工单位自评合格、监理单位抽 检后，由上述 单位组成联合小组 ，共同检查核定其质量等级。单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 自
5、评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年 月 日保留意见（签名）备查资料清 单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 单位名称 职务、职称 签名项目法人监理单位设计单位施工单位联合小组成员运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“” ，如有其他资料应在括号内注明资料名称。联合验收单元工程质量等级签证表附录 F
6、QZYS-7注：施工单位自评合格、监理单 位抽检后，由上述 单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级。对缺乏现行单元工程评定表、项 目单一、技 术要求明确的，采用本签证表。单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年 月 日保留意见（签名）备查资料清 单（1）原材料报验单 （2）工序验收单 （3）施工记录 （4）养护记录 （5）其他（ ） 单位名称 职务、职称 签名项目法人监理单位设计单位施工单位
7、联合小组成员运行管理注：单元工程联合验收时，设计单位宜派员参加参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“” ，如有其他资料应在括号内注明资料名称。（三）单元工程质量评定表式水 利 水 电 工 程岩石地基开挖单元工程质量评定表表 1.2 QZDY-1单 位 工 程 名 称 单元工程量分 部 工 程 名 称 检验日期 年 月 日单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录1 保护层开挖 浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2 建基面 无松动岩块，无爆破影响裂隙3 断层及裂隙密集带 按规定挖槽。槽深为宽度的 11.5倍。规模较大时，按设计要求处理4 多组
8、切割的不稳定岩体 按设计要求处理5 岩溶洞穴 按设计要求处理6 软弱夹层 厚度5cm 者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度7 夹泥裂隙 挖 11.5 倍断层宽度，消除夹泥，或按设计要求处理实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （cm）项次 检 测 项 目设计值允 许 偏 差（cm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 15m +50 -305 坑(槽)底部标高 +20 -106无结构要求或无配筋 垂直或斜面平整度 207 15m +40 011 坑(槽)底部标高 +20 012有结构要求或有配筋 垂直或斜面平整度 15检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %施 工 单 位 自 评 意
9、见 自 评质量等级 项目法人(监理单位) 复 核 意 见 复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评 定 人 核 定 人注：按验收区块划分单元工程， “” 为超挖， “”为欠挖。水 利 水 电 工 程岩石地基清理单元工程质量评定表表 1.5-1 QZDY-2单 位 工 程 名 称 单元工程量分 部 工 程 名 称 检验日期 年 月 日单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录1 建基面清理清洗洁净、无积水；无松动岩块，无积渣杂物；整修平整，无反坡2
10、 地表水和地下水 已作妥善引排或封堵3 断 层 及 裂 隙 密集 带按规定挖槽。槽深为宽度的11.5 倍，规模较大时，按设计要求处理4 多组切割的不稳定岩体 按设计要求处理5 岩溶洞穴 按设计要求处理6 软弱夹层 厚度5cm 者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度7 夹泥裂隙 按 11.5 倍断层宽度，清除夹泥或按设计要求处理实测值或实测偏差值（cm）项次 检 测 项 目 设计值（cm）允许偏差（cm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 坑(槽)长 +30 02 坑(槽)宽 +30 03 边 坡 不陡于设计边坡检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %施 工 单 位 自 评 意 见 自
11、 评质量等级 项目法人(监理单位) 复 核 意 见 复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评 定 人 核 定 人注：按验收区块划分单元工程， “” 为超挖， “”为欠挖。水 利 水 电 工 程岩石洞室开挖单元工程质量评定表表 1.3 QZDY-3单 位 工 程 名 称 单元工程量分 部 工 程 名 称 检验日期 年 月 日单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录1 开挖岩面 无松动岩块，小块悬挂体2 地质弱面处理 符合设计要求3 洞室轴线符合规
12、范要求。SDJ212-83水工建筑物地下开挖工程施工技术规范实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （cm）项次 检 测 项 目 设计值允 许 偏 差（cm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 底部标高 +20 -102 径 向 +20 -103 侧 墙 +20 -104无结构要求或无配筋 开挖面平整度 155 底部标高 +20 06 径 向 +20 07 侧 墙 +20 08有结构要求或有配筋 开挖面平整度 10检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %施 工 单 位 自 评 意 见 自 评质量等级 项目法人(监理单位) 复 核 意 见 复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
13、检测项目实测 点合格率 %。施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评 定 人 核 定 人注：按不同断面尺寸各作为一单元工程， “” 为超挖， “”为欠挖。水 利 水 电 工 程软基和岸坡开挖单元工程质量评定表表 1.4 QZDY-4单 位 工 程 名 称 东阁街道办事处桃花涧汇流河治理工程 单元工程量分 部 工 程 名 称 河道清淤工程 检验日期 年 月 日单元工程名称、部位 河道清淤 评定日期 年 月 日项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录1 地基清理和处理无树根、草皮、乱石，坟墓、水井泉眼已处理，地质符合设计无树根、草皮、乱石、坟墓，地质符合设计要求2 取样检验 符合设计
14、要求 g/cm3 /3 岸坡清理和处理 无树根、草皮、乱石，有害裂隙及洞穴已处理 无树根、草皮、乱石，无有害裂隙4 岩石岸坡清理坡度 符合设计要求 符合设计要求5 粘土，湿陷性黄土清理坡度 符合设计要求 /6 截水槽地基处理 泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水 无积水7 截水槽( 墙)基岩面坡度 符合设计要求 /实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （cm）项次 检 测 项 目设计值允 许 偏 差（ cm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 5m 以内 +20 -10 11 14 13 15 12 10 7 9 8 122 510m +30 -20 / / / / / / / /
15、/ /3 1015m +40 -30 / / / / / / / / / /4坑槽长宽 15m 以上 +50 -30 / / / / / / / / / /5 坑(槽)底部标高 +20 -10 / / / / / / / / / /6无结构要求或无配筋 垂直或斜面平整度 20 15 23 10 7 9 23 12 15 23 177 5m +40 0 / / / / / / / / / /11 坑(槽)底部标高 +20 0 / / / / / / / / / /12有结构要求或有配筋 垂直或斜面平整度 15 / / / / / / / / / /检测结果 共检测 20 点，其中合格 17 点，
16、合格率 85.0 %施 工 单 位 自 评 意 见 自 评质量等级 项目法人(监理单位) 复 核 意 见 复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 基本 符合质量标准。检测项目实测点合格率 85.0%。合格施工单位名 称 青岛祥瑞水利工程有限公司项目法人(监理单位)名 称青岛信达工程管理有限公司平度分公司评 定 人 核 定 人注：按验收区块划分单元工程， “” 为超挖， “”为欠挖。水 利 水 电 工 程堤基清理单元工程质量评定表表 7.1、B.0.1 QZDY-5单 位 工 程 名 称 东阁街道办事处桃花涧汇流河治理 工程 单元工程量分 部 工 程 名 称 河道清淤工程 检验
17、日期 年 月 日单元工程名称、部位 河道清淤 评定日期 年 月 日项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录1 基面清理树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除。水井、泉眼、地道、洞穴等已按设计要求处理树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除，符合设计要求处理2 堤基清除及处理粉土、细砂、淤泥、腐植土、泥炭全部清理；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体等已按设计要求处理粉土、细砂、淤泥、腐植土、泥炭全部清理；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体等已按设计要求处理3 堤基平整压实 表面无显著凹凸，无松土，无弹簧土。 堤基平整压实，无松土实 测 值 或 实 测 偏 差 值
18、 （cm ）项次 检 测 项 目 允 许 偏 差设计值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 堤基清理范围 堤基清理边界超过设计基面边线0.5m5 5.1 5.3 5.2 4.8 5.1 4.6 5.2 5.4 5.3 5.12 堤基表面压实 不小于设计值 / / / / / / / / / /检测结果 共检测 10 点，其中合格 8 点，合格率 80.0 %施 工 单 位 自 评 意 见 自 评质量等级 项目法人(监理单位) 复 核 意 见 复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目基本符合质量标准。检测项目实测点合格率 80.0%。合格施工单位名 称青岛祥瑞水利工程有限
19、公司项目法人(监理单位)名 称青岛信达工程管理有限公司平度分公司评定人 核定人注：按验收区（段）划分单元工程。水 利 水 电 工 程表 7.16 水 泥 砂 浆 砌 石 体 砌 筑 工 序 质量评定表单位工程名称 东阁街道办事处桃花涧汇流 河治理工程 单元工程量 580m3分部工程名称 浆砌石护坡 施工单位 2017 年 4 月 11 日单元工程名称、部位 砌石基础 检验日期 2017 年 4 月 11 日项次 检验项目 质 量 标 准 检查（测）记录 合格数 合格率1 石 料 表 观 质 量 石料规格应符合设计要求，表面湿润、无泥垢、油渍等污物 表面湿润、无泥垢 / /2 普通砌石体砌筑 铺
20、浆均匀，无裸露石块；灌浆饱满，砌缝密实，无架空等现象铺浆均匀，无裸露石块；灌浆饱满，砌缝密实，无架空/ /3 墩、墙砌石体砌筑先砌筑角石，在砌筑镶面石，最后砌筑填腹石，镶面石的厚度应不小于 30cm。临时间断处的高低差应不大于 1.0m，并留有平缓台阶/ / /4 墩、墙砌筑形式内外搭砌，上下错缝；丁砌石分布均匀，面积不少于断、墙砌体全部面积的 1/5，且长度大于60cm；毛块石分层卧砌，无填心砌法；每砌筑 70120cm 高度找平一次；砌缝宽度基本一致/ / /5 砌石体质量 密度、孔隙率应符合设计要求 / / /6 抗渗性能 对有抗渗要求的部位，砌体透水 率（吕荣 Lu）应符合设计要求 /
21、 / /主控项目7砌石坝 砌缝饱满度与密实度 饱满且密实 / / /1 水泥砂浆沉入度 符合设计要求，允许偏差为1cm / / /2 砌缝宽度 符合规范要求 符合规范要求 / /3 浆砌石坝体的外 轮廓尺寸 符合规范要求 / / /4 浆砌石墩、墙、砌体尺寸、位置 符合规范要求 / / /一般项目5浆砌石溢洪道溢流面砌筑结构尺寸和位置符合规范要求 / / /施工单位自评意见主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 /%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：优良2017 年 4 月 11 日监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率
22、%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：年 月 日注 1：关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足 SL176 的规定。注 2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。水 利 水 电 工 程岩石地基固结灌浆单元工程质量评定表表 1.9 QZDY-6单 位 工 程 名 称 单元工程量分 部 工 程 名 称 检验日期 年 月 日单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日各 孔 检 测项次 检 查 项 目 规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 孔序 应符合设计要求（二序）2 孔位 应符合设计要求（
23、允许偏差10cm）3钻孔 孔深 不得小于设计孔深（ m）4 灌浆分段和段长 应符合设计要求（见附页）5 钻孔冲洗 孔内无岩粉、杂质6 灌前进行压水试验的孔数和压水试验 孔数不少于总孔数的 5 %，压水试验应符合设计要求7 灌浆压力 应符合设计要求（ MPa）8 浆液变换和结束标准 应符合规范或设计要求（SL6294）9 有无中断及其影响质量程度 应无中断或虽有中断，但经“检查分析尚不影响灌浆质量 ”10 抬动变形 抬动值不应超过设计规定（见附页）11 封孔 应符合规范或设计要求（SL6294 及机械压浆封孔体）12灌浆灌浆记录 齐全、清晰、准确各 孔 质 量 评 定本单元工程内共有 孔，其中优
24、良 孔，其中优良 %波速测试 Vp= m/s（ 设计要求 m/s）检查孔压水试验（不宜少于灌浆孔总数的5%）q= Lu(q 设计 Lu)检查孔单位水泥注入量 C= kg/m单元工程效果检查其 它 钻孔、检查孔可见水泥结石、充填密实施 工 单 位 自 评 意 见 自 评质量等级 项目法人(监理单位) 复 核 意 见 复 核质量等级单元工程效果检查全部符合要求，灌浆孔全部合格，其中优良孔占 %施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评 定 人 核 定 人注：每项检查成果用“”标明符合质量标准，用“”标明基本符合质量标准，用“”标明不符合质量标准。按混凝土浇筑块、段划分，每个块段的灌浆为一个单元工程
25、固 结 灌 浆 成 果 综 合 表工程名称： 施工单位： 编号： 水 灰 比 单位吸浆量 (L/min)浆量(L)吸浆量 -水泥量(Kg)序号孔口高程灌浆孔号 -岩内孔深单位：(m)灌浆日期单位吸水量()开 始 终 止 开 始 终 止 注入量 弃废量 合 计单 位注入量(Kg/m)灌 浆压 力(MPa)纯 灌时 间(min)备 注- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -施工单位自检意见 项目负责人 校 核 填 表 日 期监理单位审核意见 监理工程师 日 期固 结 灌 浆 检 查 孔 成 果 表工程名称： 施工单位： 编号：序号检查孔号及
26、 位 置检查孔深(m)压水试验压力(MPa)透水率(Lu)透水率设计值(Lu)检 查时 间 备 注1234567891011121314151617181920小 计监 理 部审查意见监理工程师日期项目负责人： 校核： 填表人： 日期：水 利 水 电 工 程岩石地基帷幕灌浆单元工程质量评定表表 1.8 QZDY-7单 位 工 程 名 称 单元工程量分 部 工 程 名 称 检验日期 年 月 日单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日各 孔 检 测项次 检 查 项 目 规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 孔序 应符合设计要求（三序）2 孔位 允许偏差10cm3 孔深 不得
27、小于设计孔深（ m）4钻孔偏斜率 应符合规范或设计要求5 灌浆段长 应符合设计要求（ m）6 钻孔冲洗 应符合设计要求7 先导孔灌前压水试验。或灌浆孔灌前简易压水应符合规范或设计要求（SL6294） 水工建筑物水泥灌浆施工技术规范8 灌浆压力 应符合设计要求（ MPa）9 浆液变换和结束标准 应符合规范或设计要求（SL6294）10 灌浆管或射浆管管口距灌浆段底距离 50cm11 有无中断及其影响质量程度应无中断或虽有中断，但经“检查分析尚不影响灌浆质量”12 封孔 应符合规范或设计要求（SL6294）13灌浆灌浆记录 齐全、清晰、准确各 孔 质 量 评 定本单元工程内共有 孔，其中优良 孔，
28、其中优良 %检查孔（宜为灌浆孔总数的 10%）压水试验 q= Lu(防渗标准为 Lu)检查孔单位水泥注入量 C= kg/m单元工程效果检查其 它施 工 单 位 自 评 意 见 自 评质量等级 项目法人(监理单位) 复 核 意 见 复 核质量等级单元工程效果检查符合压水试验要求，灌浆孔全部合格，其中优良孔占 %施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评 定 人 核 定 人注：表中第 10 项，系采用“孔口封闭灌浆法” 或“自上而下分段灌浆法” 时，应遵循的质量标准。每项检查成果用“”标明符合质量标准，用“”标明基本符合质量标准，用“”标明不符合质量标准。按灌浆部位和相邻的 1020 孔为一个单元
29、工程。帷 幕 灌 浆 成 果 综 合 表工程名称： 孔号： 桩号： 施工次序 孔口高程： 开竣工日期： 进 尺(m)孔段深度(m) 压 水 试 验 灌 浆 灌 浆 时 间水灰比 注入率(L/min) 浆量(L)/ 水泥量 (Kg)段次 土层混凝土基岩 自 至段长段底高程(m)橡塞深度(m)压 力(MPa)流 量(L/min)透水率(Lu) 开始结束开始结束孔 内注入量 废弃量 合计单位注入量(Kg/m)灌浆压力(MPa)开始(月、日、时、分)结束(月、日、时、分)纯灌时间(时、分)合计施工单位 项目经理 校 核 填 表 日 期监 理 审核意见监 理工程师 日 期注：计算灌浆段长度时，混凝土部份
30、不计入内。帷 幕 灌 浆 检 查 孔 成 果 表工程名称： 孔号： 桩号： 孔口高程： 检查日期： 进 尺(m)孔段深度(m) 压 水 试 验 灌 浆 岩芯描述检查日期水灰比 注入率(L/min) 浆量(L)/水泥量(Kg)段次土层混凝土基岩自 至 段长段底高程(m)橡塞深度(m)压 力(MPa)流 量(L/min)透水率(Lu) 开始结束开始结束孔 内注入量 废弃量 合计单位注入量(Kg/m)灌浆压力(MPa)岩芯采取率(%)描述开始结束施工单位 项目负责人 校 核 填 表 日 期监理审核意见 监理工程师 日 期水 利 水 电 工 程土料碾压填筑单元工程质量评定表表 7.21、B.0.2 Q
31、ZDY-8单 位 工 程 名 称 单元工程量分 部 工 程 名 称 检验日期 年 月 日单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日项次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录1 结合面岩面、混凝土表面杂物清除干净，保持湿润。上下层结合面杂物清除干净，根据需要刨毛，其深度、密度符合要求2 土料 符合设计要求，无不合格土，含水率适中3 碾压方式 碾压机械行走平行于堤轴线，碾迹及搭接碾压符合要求实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (cm)项次 检测项目 允许偏差(cm)设计值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 压实度 不低于设计值 的 0.98 倍 %2 铺料宽度 不小于设计宽度+303 铺料厚度 0，-5检测结果 检测项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。施 工 单 位 自 评 意 见 自 评质量等级 项目法人( 监理单位)复 核 意 见 复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评定人 核定人注：“ ”为超， “”为欠。每一填筑段作为一单元长度，每一填筑层作为一个单元。每 100m 为一试验长度。
