1、路径式康复护理模式对职业性慢性正己 烷中毒患者四肢运动功能的影响 巫带花 邱新香 甘雯珍 汤春宜 梁智平 陈新梅 温 绿琴 曾向嫩 广东省职业病防治院中毒防治所 摘 要： 目的 探讨路径式康复护理模式对职业性慢性正己烷中毒患者四肢运动功能的影 响。方法 选取2013 年6月 2 016年6月我院收治的 68例职业性慢性正己烷中毒 患者作为研究对象, 根据随机数字表法分为对照组和研究组, 各34 例。两组均 给予营养神经、改善循环及细胞代谢等基础治疗。对照组给予常规康复指导。研 究组在对照组的基础上应用临床康复路径实施康复训练。 观察两组干预前和干预 3个月后四肢肌力和神经传导速度的变化, 并评
2、估两组临床疗效。于干预 6个月 后采用Barthel指数评分量表评定两组日常生活活动能力 (ADL) 。 结果 研究组 干预3 个月后上肢近端、上肢远端、下肢近端和下肢远端肌力均明显高于对照组 (P0.05) , 具有可比性。本研究经本院医学伦理学委员会批准, 并与研究对象签署知情同意书。 1.2 方法 两组均给予营养神经、改善循环及细胞代谢等基础治疗。对照组给予常规康复指 导。研究组在对照组的基础上应用临床康复路径实施康复训练, 即由康复治疗 师、专业训练护士、护士长组成临床康复管理小组, 制定临床康复路径表, 并严 格按照路径表内容执行, 康复训练于患者入院当天即开始实施。 1.2.1 物
3、理治疗 早期超短波、 红外线等温热疗法, 1次/天, 10 次为1疗程, 每疗程间隔 1周, 改 善局部血液循环, 促进神经细胞再生。 患者肌肉出现弛缓性瘫痪, 针灸疗法配合 低频脉冲电刺激疗法进行治疗, 以手、足阳明经穴位为主, 每次双手、双足各对 称选5 对穴位, 主穴 2对电针治疗, 1次/天, 10次为1疗程, 每疗程间隔 1周, 可刺激兴奋支配肌肉的感觉或运动神经, 促进肌肉功能的恢复, 从而增强肢体 的运动功能。 1.2.2 肌力训练 维持患者关节正常活动度和肌力训练, 根据患者受损神经所支配肌肉肌力的大 小, 采用不同的训练方法和运动量。 受损神经支配肌力为 01级, 对患者进行
4、肌 电生物反馈、被动运动等治疗;受损肌力为 23级, 对患者进行主动运动、助力 运动、器械性运动等, 但不至引起肌肉过度疲劳;受损肌力为34级, 对患者进 行抗阻练习, 争取肌力最大程度地恢复, 同时还应对患者进行速度、耐力、协调 性、平衡性等强化训练。每天 12次, 每次持续 3040min。 1.2.3 作业疗法 根据患者受损神经支配肌力的大小、 功能障碍等情况, 对患者进行相关的作业治 疗。如上肢可进行十字绣、绘画、写字、拧螺丝钉、编织等操作。下肢可进行踏 自行车、跑步机等训练。 1.2.4 感觉训练 在药物促进神经再生治疗的基础上, 加强感觉训练。 中药熏洗治疗, 桂枝、 红花、 桃仁
5、、当归、川芎、丹参、干姜、熟地、牛膝和赤芍等熬制药液, 每次熏蒸手足 15min, 4043浸泡手足 30min, 1次/天, 2 周为1疗程, 共35个疗程。采用 橡皮擦对手指掌侧皮肤摩擦进行感觉训练;将不同形状、大小、质地的螺丝、回 形针、硬币、橡皮擦等放入布袋中, 让患者手触辨认等, 每天训练 1015min为 宜。 训练原则为由单一物体到混合物体, 由简单物体到复杂物体, 由大件物体到 小件物体, 由粗糙质地到纤细质地。 1.2.5 日常生活活动训练 日常生活活动训练自患者入院之日起, 指导并协助患者进行起床、穿衣、洗漱、 梳头、进食、大小便等日常活动。根据患者受损神经支配肌力的大小和
6、功能障碍 情况使用辅助性器具, 如改装加大手柄的梳子、牙刷、餐具等;提供适应或代偿 方法, 如选用大的扣子或按扣, 使用电动生活用品等。 由责任护士和康复治疗师共同指导和监督患者完成相应的项目, 治疗中可不断增加训练的时间和难度, 以增强机体的灵活度和耐力, 每天12次, 每次持续2030min, 以患者感到轻 微疲劳为宜。 1.3 观察指标 观察两组干预前和干预 3个月后上肢近端、上肢远端、下肢近端和下肢远端肌力 的变化以及正中神经、尺神经和腓总神经的运动神经传导速度 (MCV) 和感觉神 经传导速度 (SCV) 变化, 并评估两组临床疗效。于干预 6个月后采用 Barthel 指数评分量表
7、评定两组日常生活活动能力 (ADL) 。 1.4 评定标准 (1) 四肢肌力4:采用 05级评定法, 其中 0级:完全瘫痪, 毫无收缩;1级:有 肌肉收缩而无肢体运动;2级:肢体能水平运动, 但不能抬起;3级:能克服地心引 力做主动运动, 但不能耐受外加阻力;4级:能抵抗阻力运动, 但较正常人差;5 级:正常肌力。 (2) 运动功能和感觉功能的评定5:参照Hughes方法, 其中运 动功能采用06级评定法, 0级:正常健康人;1级:轻微临床症状及体征, 但不影 响工作;2级:独立行走距离超过5m;3级:在他人扶持下行走距离超过5m;4级:在 他人扶持下不能行走 5m, 坐轮椅或卧床;5级:需用
8、辅助呼吸;6级:死亡。感觉功 能采用04级评定法, 其中0级:正常;1级:存在主观感觉异常, 但无客观体 征;2级:腕踝以远感觉减弱或消失;3级:肘膝以远感觉减弱或消失;4 级:肩臂以 远感觉减弱或消失。 (3) 日常生活活动能力评定6:Barthel指数评定 (ADL) 量表含10个评定项目 (包括进食、转移、修饰、控制大便、控制小便等) , 每 个项目按照是否需要帮助及其帮助的程度可分为 0、5、10、15四个等级, 其总 分100 分, 分值越高表明日常生活活动能力越高。 1.5 统计学方法 采用SPSS16.0 软件进行统计分析, 计量资料以 表示, 采用t 检验。检验 水准=0.05
9、。 2 结果 2.1 两组干预前、干预 3个月后四肢肌力的比较, 表1 表1 两组干预前、干预 3个月后四肢肌力的比较 下载原表 2.2 两组干预前、干预 3个月后运动功能和感觉功能的比较, 表2 表2 两组干预前、干预 3个月后运动功能和感觉功能的比较 下载原表 2.3 两组干预前、干预 3个月后神经传导速度的比较, 表3 表3 两组干预前、干预 3个月后神经传导速度的比较 下载原表 2.4 两组干预前、干预 6个月后 ADL 评分的比较, 表4 表4 两组干预前、干预 6个月后ADL评分的比较 下载原表 3 讨论 正己烷是一种无色或淡黄色液体, 为常用的工业有机溶剂。 当正己烷进入人体后
10、可最终代谢为2, 5-己二酮, 而2, 5-己二酮具有周围神经毒性, 可与神经纤维 内线粒体中的糖酵解酶结合, 并使其失去活性, 引起神经纤维能量代谢障碍, 从而导致脱髓鞘、 轴索变性等病变, 而长期暴露于正己烷中, 可引起中毒性多发 性周围神经病变, 严重影响患者的身心健康和生活质量7。 研究显示8, 职业 性慢性正己烷中毒起病隐匿, 大多数为群发起病, 潜伏期内无明显临床症状和 体征, 或仅表现为轻微的头晕、头痛、乏力、失眠等症状。随着疾病的进展, 患 者逐渐表现以四肢远端为重的感觉异常、感觉和运动障碍。临床上尚缺乏治疗慢 性正己烷中毒的有效方法, 多局限于药物、 针灸等, 甚至有部分患者
11、被动等待其 自然恢复, 病程长, 且疗效差, 给家庭、社会造成沉重的经济和心理负担9。 积极有效的康复功能训练对周围神经损害疗效显著, 对改善患者四肢运动功能 和日常生活活动能力有着重要的临床意义9。近年来, 随着临床路径的广泛开 展, 临床康复路径的应用也日臻成熟。 通过制定职业性慢性正己烷中毒的临床康 复路径, 使患者及其家属明确功能锻炼的目的和重要性, 在康复治疗师和责任 护士的指导和协助下, 按照路径表制定的内容有计划地对患者进行循序渐进的 康复功能训练, 并保证康复训练的连续性和完整性, 从而提高康复的效果, 促 进中毒患者的康复10。 本研究结果显示, 研究组干预3个月后四肢肌力和
12、神经 传导速度明显改善, 患者的运动功能和感觉功能明显恢复, 其效果优于对照组 (P0.05) , 表明临床康复路径对促进正己烷中毒致周围神经损害患者肌力恢复 效果较佳, 同时亦能有效改善患者的运动功能和感觉功能。 本次临床康复路径包 括物理治疗、感觉训练、肌力训练、作业疗法和日常生活活动训练 5 个方面。被 动活动可起到预防和减缓肌萎缩的作用, 随着被动活动次数的增加, 肌萎缩的 减缓效果更为显著。 而抗阻练习和主动运动则可增强肌力, 并可使肌肉横截面增 大, 收缩力增强, 对防止肌肉萎缩畸形和关节僵硬、促进神经生长、改善受损肢体功能有着重要的临床价值。 研究显示11, 肌力增长的速度和程度
13、与运动次数 及抗阻力大小呈正比。 按照路径表制定的内容有计划地对患者进行强化康复功能 训练, 有效增强正己烷中毒患者的四肢肌力, 从而促进患者的康复。 正己烷中毒患者由于周围神经损害, 并表现以四肢远端为重的感觉异常、 感觉障 碍和运动障碍, 使患者的日常生活活动能力明显降低。 临床康复路径在指导进行 关节肢体活动和肌力训练的同时, 也通过康复治疗师的正确指导, 根据患者受 损神经支配肌力的大小和功能障碍情况, 借助辅助器具与代偿方法对患者进行 日常生活活动训练, 帮助患者树立康复的信心, 并提高患者康复的依从性。 本研 究结果显示, 研究组实施临床康复路径 6个月后, ADL评分明显高于对照
14、组 (P0.05) , 表明患者康复效果较佳。此外, 临床康复路径的实施亦有助于改善 护患关系, 增加患者对护理人员的信任感, 减少护患纠纷, 从而提高患者的满 意度。 综上所述, 临床康复路径的实施可有效改善职业性慢性正己烷中毒患者的四肢 运动功能, 提高患者的日常生活活动能力和生活质量。 参考文献 1 Wang C, Chen S, Wang Z.Electrophysiological follow-up of patients with chronic peripheral neuropathy induced by occupational intoxication with n-h
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