信访事项息访协议书信访件编号 信访人姓名 联系电话信访人住址随访人姓名信访日期 问题性质 信访人数信访事项基本情况调处情况达成协议内容处理牵头单位(盖章)责任人(签字):年 月 日处理配合单位(盖章)责任人(签字):年 月 日信访人签字并捺印:年 月 日
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