院后转运协议书患者姓名 性别 年龄 住址 患者从 转送到 目前病情 一、转送病人收费如下：1、甲方要求将患者送往 医院救治，救护车转运收费经双方协定 元；2、使用药物或辅助材料的费用另行计算收费；3、转运途中的过路过桥等费用按实际情况收取。二、患者或家属须知以下情况：1、病人运送途中，由于道路阻塞、天气等原因和其他不可抗拒力因素导致的不良后果，转运方不承担责任；2、已知患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，病人或家属表示理解，不追究转运方的责任；3、患者或家属要求转院，由患方与转入医院联系好，如未联系好遇到医院拒绝接收，转运方不承担责任；4、送达到目的地后，病人交接事宜要求在半小时内完成。以上协议内容患者与家属已充分了解，同意履行该协议书；本协议一式二份（白色联由转运方保存，蓝色联由患者方保留） 。甲方：患者或家属签字 与患者的关系 乙方：转运方代表（驾驶员或医生）签字 单位（盖章）201 年 月 日 时
