1、柳州市结核病“三位一体”防治模式实 施效果分析 唐嘉 黄宝杨 张明 柳州市疾病预防控制中心结核病防制科 摘 要： 目的 分析柳州市新型结核病防治“三位一体”模式相较于旧模式取得的防治效 果,为该方法的推广运用提供科学依据。方法 采用描述流行病学方法,分析比较 20092011年(旧模式)与20122014年(“三位一体”新模式)柳州市结核病防 治的诊疗能力、人才配置以及患者发病情况、转诊率、转诊到位率、系统管理率、 追踪率、追踪到位率、2个月末查痰率、涂阳患者治愈率、密切接触者筛查率、 涂阴患者完成疗程率等指标。结果 与旧模式相比,“三位一体”新模式期间,总 肺结核发病率、涂阳肺结核发病率明显
2、下降(2=6.35,276.53,均 P0.05);系 统管理率、 转诊率均有所提升且呈逐年上升趋势(2=23.213,625.83,2_(趋 势性)=8.28,11.78,均P0.05);追踪到位率、密切接触者筛查率均有所提升,差 异有统计学意义(2=23.03 和17.47,均P0.05)。结论 “三位一体”结核病 防治模式有效提升了柳州市结核病防治水平,具备可行性及可推广性。 关键词： 结核病; 防治模式; 效果分析; 作者简介：唐嘉,男,主管医师,主要从事结核病防治工作。 基金：柳州市科技局科研项目(2009021529) Analysis on implementation resu
3、lts of trinity model for tuberculosis prevention and control in Liuzhou City TANG Jia HUANG Bao-yang ZHANG Ming Department of Tuberculosis Prevention and Control,Liuzhou Center for Disease control and Prevention; Abstract： ObjectiveTo analyze the implementation results of trinity model for tuberculo
4、sis prevention and control as compared with the traditional model in Liuzhou City,provide the scientific evidence for popularizing this new model.MethodsThe descriptive epidemiological method was adopted to analyze the implementation results between the traditional model(during2009-2011) and the tri
5、nity model(during 2012-2014) in Liuzhou City,which the indexes included treatment capabilities,personnel disposition,incidence rate,referral rate,rate of proper referral,system management rate,tracking rate,tracking readiness rate,sputum examination rate at the end of the second month,cure rate of s
6、mear-positive patients,screening rate of close contacts and complete treatment rate of smear-negative patients.ResultsCompared with the traditional model,the total incidence rate of tuberculosis and the incidence rate of smear-positive tuberculosis in the period of trinity model reduced,(2=6.35,2=27
7、6.53,P0.05),system management rate and referral rate increased and showed a rising trend year by year(2=23.213,2=625.83,2_(trend)=8.28,2_(trend)=11.78,P 0.05),while tracking readiness rate and screening rate of close contacts increased,and the differences were statistically significant(2=23.03,2= 17
8、.47,P0.05).ConclusionThe trinity model improves the level of tuberculosis prevention and control in Liuzhou City,which has the feasibility and extension. Keyword： Tuberculosis; Prevention and control model; Effect analysis; 结核病不仅是一项全球性的重大公共卫生问题,还是一项引起国际社会广泛关注 的重要社会政治问题1 。据WHO全球结核病年度报告(2014年)报告,2013
9、年全球新出现结核病(TB)患者900万,死亡150万,而中国是全球22个TB高负担 国家之一,TB患者数量占全球 12%,仅次于印度2 。 随着我国经济的不断发展以 及经济体制改革的不断深化,群众对结核病疫情有效控制的要求有了明显的提升, 原有以单病种设立防治站/所的模式已不能适应社会发展的需要3 。 因此,政府 在2011 年出台了全国结核病防治规划(20112015年)4 ,其中明确指出 在全国范围内推广结核病防治“三位一体”模式,即定点医院负责诊治,其他医 疗机构负责患者转诊,疾病预防控制(疾控)中心与基层医疗卫生机构则负责患者追踪、随访管理与健康教育。2012年以前柳州市结核病防治实行
10、由柳州市疾控 中心结防所全面负责的“防治一体”模式。2011年11月,根据自治区以及市里 的统一要求,柳州市开始推行结核病防治“三位一体”模式,即卫计委、疾控中 心、3 家结核病定点医院、社区卫生服务中心各司其职的新型防治模式和运作机 制。为探讨柳州市结核病“三位一体”防治模式的运作情况与实施效果,不断提 高结核病防控能力,我们对柳州市20092011 年及20122014年2 个阶段的防 治情况进行了统计分析,结果如下。 1 资料与方法 1.1 资料来源 市政府、卫生局相关文件;20092014年结核病疫情资料数据来源于中国疾病预 防控制信息系统中结核病管理信息系统以及防治工作月报、季报和年
11、报表;人口 资料来源于柳州市统计局数据。 1.2 模式说明 20092011 年间的结核病防治模式定义为“防治一体”模式(后统称“旧模 式”),结核病定点门诊设在柳州市疾控中心结防所,主要职能有结核病的诊断与 治疗、协助市卫生局进行结核病规划管理、业务培训、工作督导、患者督导与追 踪等;综合医疗机构发现肺结核或疑似肺结核将患者转诊到市疾控中心结防所做 进一步诊断与治疗。20122014年间的结核病防治模式定义为“三位一体”防 治模式(后统称“新模式”),结核病定点门诊设在自治区龙潭医院、市人民医院 结核科、市柳铁中心医院结核科,主要承担结核病的诊断、治疗以及院内管理; 综合医疗机构主要负责将发
12、现的疑似肺结核或肺结核患者转诊到结核病定点医 院做进一步诊断与治疗;社区卫生服务中心/站对确诊的肺结核患者进行服药管 理与督导。 1.3 统计学分析 采用Excel 2003和 SPSS 17.0软件进行数据录入与统计,运用描述流行病学方法 进行分析,率的比较采用 检验,检验水准为 0.05。旧模式数据为20092011 年各年数据之和,新模式数据为 20122014 年各年数据之和。 2 结果 2.1 基本建设情况 新模式下,我市结核病防治的诊疗技术、设备、实验室检测能力以及人才力量均 有所提升。见表1。 2.2 患者发病情况 发病率采用年平均发病率,旧模式3年的肺结核平均发病率为 88.6
13、8/10 万,新模 式为85.53/10 万,差异有统计学意义(=6.35,P=0.012)。旧模式的涂阳肺结核 发病率为29.90/10 万,新模式为18.92/10万,差异有统计学意义 (=276.53,P=0.000);旧模式的涂阴肺结核发病率为 56.53/10万,新模式为 62.92/10万,差异有统计学意义(=38.27,P=0.000)。见表2。 表1 柳州市新旧模式下结核病防控能力基本建设情况 下载原表 表2 柳州市新旧模式下结核病患者发病情况 下载原表 2.3 患者转诊情况 旧模式患者转诊率尚未达到国家规定超过 95%的目标,而新模式下转诊率为 97.88%,超过目标要求。
14、新模式相对旧模式转诊率有明显提升,差异有统计学意义 (=625.83,P=0.000)。新模式推行后3年(20122014年)转诊到位率呈逐年提 升趋势,差异有统计学意义( 趋势=11.78,P=0.000)。见表3。 表3 柳州市新旧模式下结核病患者转诊情况 下载原表 2.4 患者追踪以及系统管理情况 新旧两种模式下系统管理率均达到国家规定的 95%目标,而新模式相对旧模式系 统管理率有所提升,差异有统计学意义(=21.03,P=0.000)。而且新模式下 3年 系统管理率呈逐年递增趋势( 趋势=8.28,P=0.000)。新旧两种模式下追踪到位率 均达到国家规定的 85%目标,而新模式相对
15、旧模式追踪到位率有所提升,差异有 统计学意义(=23.213,P=0.000)。见表4。 表4 柳州市新旧模式下肺结核系统管理以及患者追踪情况 下载原表 2.5 密切接触者筛查以及 2个月末查痰情况 新模式下肺结核患者密切接触者筛查率相比旧模式时有所提升,差异有统计学意 义(=17.47,P=0.000),结核患者2个月末查痰率差异无统计学意义 (=0.84,P=0.359)。见表5。 表5 柳州市新旧模式下肺结核密切接触者筛查及 2个月末查痰情况 下载 原表 2.6 涂阳患者治愈以及涂阴患者完成疗程情况 新旧两种模式下涂阳肺结核患者治愈率均达到国家85%的要求,新模式下涂阳 肺结核患者治愈率
16、相比旧模式略微下降,差异无统计学意义(=2.02,P=0.155)。 新模式下涂阴肺结核患者完成疗程率相比旧模式略有提升,差异无统计学意义 (=1.48,P=0.224)。见表6。 表6 柳州市新旧模式下肺结核涂阳患者治愈及涂阴患者完成疗程情况 下 载原表 3 讨论 进入21 世纪后,我国政府不断加大结核病防控力度,2001年国务院颁布 20012010年全国结核病防治规划5 ,其中明确提出了结核病防治要建立 政府负责、 社会多部门合作的可持续发展机制,再加上2002年引进的“世界银行 贷款/英国赠款中国结核病控制项目”(简称卫十项目),得以全面推行现代结核 病控制策略直接督导短程化疗(DOT
17、S)。 然后,随着患者发现的深入,患者报告的 增加,归口管理机制的完善,定点结防机构(多为各地的结防所、 疾控中心)诊疗压 力开始逐步加大,而其诊疗能力不足、设备落后、人力资源匮乏的问题日益突出 6 ;而广西又是我国结核病较为严重的西部省份之一7-8 ,加上经济欠发达、 人口流动性大以及艾滋病疫情严重等因素,导致结核病疫情防控压力不断加大。 因此,因地制宜地推行新型结核病防治模式尤为重要和迫切。 柳州市2011年11月推行的结核病防治“三位一体”新模式,是对原有的由疾控 中心“防治一体”模式的彻底革新。有研究表明,结核病防治“三位一体”模式 能否顺利运行实施,卫生行政部门如何干预起到相当重要的
18、作用9 。得益于我 市将卫计委纳入结核病防治“三位一体”总体考核中,行政效能、政策、经费支 持得到明显提升。一是以红头文件的形式出台了关于进一步加强全市结核病防 治工作的通知(柳卫疾控201148号)、印发柳州市区结核病免费查治和经 费使用方案的通知(柳卫疾控201337号)等文件,确保了新模式运行的制度 化、常态化;二是每季度以卫计委名义对各个环节进行督导,并对结果进行通报; 三是通过不断争取,柳州市从2013年起将原来每年的市级结核病专项防控经费 由10万元提升到 100 万元,提升幅度相比其他同级别地市相当明显10 。 人才的匮乏,尤其是专职专业技术人员的缺乏,是结核病防控“三位一体”模
19、式 能否顺利运行的关键11 。 柳州市在推行新型结核病防治模式后,疾控中心原有 的30多名临床技术人员分流到了其他部门,保留了11名公卫技术人员负责结核 病防控工作。 28个综合医院均配备了 1名专职防保医生,68个社区卫生服务中心 /站均配备1名专职公卫医生负责结核病疫情报告转诊和随访管理,再加上3家定 点医院的专业人才,构成了我市 400余名专职的结核病防治队伍。加上引进的全 球基金项目、 梅里埃项目,在新模式运行期间开展了大量培训工作,从量和质上均 为我市结核病防治“三位一体”顺利实施奠定了良好人才基础。 有研究表明,70%以上肺结核病患者首次就诊于综合性医院,有86%的患者是因呼 吸道
20、症状而到医院就诊12 ,因此综合医院、社区卫生服务中心/站的转诊质量 将很大程度影响结核病防治新模式的整体实施效果。由于职能转换,疾控中心大 幅提升了对综合医院以及社区的督导频率、深度以及质量13 ,最大限度地杜绝 结核病患者截留情况。而通过不断的强化培训,也大大提升了基层结核病防控人 员对于可疑肺结核患者的转诊技巧。本文研究结果也表明,我市新模式下肺结核 患者转诊率相比旧模式有所提升,且新模式的 3年转诊到位率呈逐年提升趋势, 这与南京市溧水区研究结果类似14 。 疫情控制方面,柳州市 20092014年涂阳肺结核患者数呈逐年下降趋势,与江苏 省仪征市研究结果相似15 。而新模式下的总肺结核
21、患者数、涂阳肺结核患者 数、肺结核登记发病率以及涂阳肺结核登记发病率均较旧模式有一定程度下降, 与广西同期整体情况一致16 。究其原因,一是新模式实施后,结核病防控能力 有了显著提升;二是 2010卫十项目结束后,国家对结核病患者以及新涂阳患者发 现数不再做指标性要求17 ,加上2011年我市实施新模式后,负责诊疗工作定点 医院在患者发现报告方面,均有所松懈。 将诊疗工作转交到定点医院以后,诊疗水平得到明显的提升,再加上我市选择了 3家地处不同城区的三甲医院作为定点医院,更方便患者就近、利己择医,结核病 诊疗情况得到了明显改善。新模式下密切接触者筛查率、患者系统管理率均有所 提升,这可能是由于
22、定点医院为综合实力较强的三甲公立医院,总体诊治水平较 高,从而提高了患者的治疗依从性,与江苏省研究结果相同18 。 我市结核病“三位一体”防治新模式虽然运行时间不长,但通过行政干预、政策 保障、制度保障、明确职责等措施有效地促进了结核病防治工作的提升,虽然还 存在一定的问题,但总体而言是一个值得推广的工作模式。 为进一步完善新模式,提升结核病防控能力,建议做好如下改进:(1)增加结核病 患者尤其是耐药结核病患者的医保报销比例,进一步减轻患者的经济负担,提高 治疗依从性;(2)提高定点医院的经费支持力度,并完善规划化治疗的奖惩制度, 提高定点医院执行力;(3)应与社保、 社会救助以及部分社会公益
23、机构、 团体合作, 对于经济贫困的重症病患提供一定的补助,鼓励其完成疗程;(4)完善患者就诊奖 励制度,对于全程按要求进行治疗并完成疗程的患者,应予以一定的经济奖励。 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突 参考文献 1JASSAL MS,BISHAI WR.Epidemiology and challengesto the elimination of global tuberculosisJ.Clin Infect Dis,2010,50(s3):156-164. 2李亮,许绍发.中国结核病诊疗现状及展望J.中国实用内科杂 志,2015,35(8):643. 3张胜年.新世纪上海市疾病预防控制
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