1、医师资格考试毕业实习证明报名编号：姓 名 性 别 出生年月民 族 所学专业 医学学历取得学历年 月有效身份证件号码报考类别名称地址 邮编试用机构登记号 法人姓名试用起止时 间 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月带教老师评价岗位(科室)名称 合格 不合格带 教 老 师医师执业证书号码 带教老师签字主要试用岗位(科室)试用机构考核意见合格 （ ） 不合格（ ）单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章年 月 日注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏
2、目划“” 。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间不够填写，可另附页。医师资格考试临床实践证明报名编号：姓 名 性 别 出生年月民 族 所学专业 医学学历取得学历年 月有效身份证件号码报考类别名称地址 邮编试用机构登记号 法人姓名试用起止时 间 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月带教老师评价岗位(科室)名称 合格 不合格带 教 老 师医师执业证书号码 带教老师签字主要试用岗位(科室)试用机构考核意见合格 （ ） 不合格（ ）单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章年 月 日注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项无效。2.带教老师对考生从
3、临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“” 。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间不够填写，可另附页。临床实践合格证明姓 名 性 别 民 族出生年月 医学学历 专业身份证号 码申请级别 申请类别毕业院校 毕业时间单位人社会人（填报） 工作单位 住培专业在读院校 入学时间研究生（填报） 在读专业 住培专业培训基地（医院）机构名称、登记号培训时间（年、月、日）住培基地考核意见负责人（签字） 公 章年 月 日在读院校考核意见（研究生填写）院校负责人（签字） 公 章年 月 日所在单位考核意见（单位人填写）负责人（签字） 公 章年 月 日
