1、高危妊娠产前联合监测的临床应用评价浙江实用医学 2OO6 年 6 月第 l1 卷第 3l 期高危妊娠产前联合监测的临床应用评价府俭陈玉宝沈亚(湖州市妇幼保健院,浙江湖州 313000)l5l摘要目的比较和评价胎动计数,胎心监护,胎儿生物物理相评分,胎儿脐动脉血流速度比值及羊水监测5 项监测技术在高危妊娠产前监护中对胎儿预后的监测效果和临床应用价值.方法对 734 例高危孕妇常规进行前 4 项胎儿监测技术联合监护,并定期复查,在自然破膜或人工破膜后观察羊水的量和性质,将分娩前 l 周内最后一次检查结果与新生儿娩出后 1 分钟和 5 分钟的 Apgar 计分作对照.结果上述 5 项监测技术中,胎动
2、计数的监测效果比较可靠(P0.05);羊水监测效果与其相似,但使用范围受限;其余 3 项技术的监测效果相对差于前者,联合监测效果最佳(PO.O1).结论为加强高危妊娠的监测效果 ,提高各项临测技术的临床使用价值,应采用多项监测技术对高危妊娠进行联合和动态监测.关键词高危妊娠联合监测胎儿预后高危妊娠易造成胎儿官内缺氧,危及胎儿的健康和生命,因此高危妊娠的产前胎儿监护一直被广大产科医生所重视.为了提高产科质量,加强对高危妊娠的产前监护,比较和评价各项监测技术的监测效果和临床使用价值,本院采用胎动计数,胎心监护,胎儿生物物理相评分,胎儿脐动脉血流速度比值和羊水性质 5 项监测技术对高危妊娠 734
3、例进行产前联合监测,预测胎儿预后,现将监护结果分析如下.1 资料与方法1.1 一般资料 2OO4 年 1 月至 2OO4 年 l2 月在本院检查并分娩的高危孕妇 734 例,其中妊娠高血压疾病 93 例,妊娠期肝内胆汁淤积症 160 例,胎膜早破 84 例,脐带异常 104 例,妊娠合并症 58 例,羊水过少 52 例,过期妊娠 45 例,双胎 37 例,胎儿生长受限 36 例,母儿血型不合 29 例,其他 36 例.孕妇年龄 2l 一 4l 岁,孕龄 3543 周.1.2 方法及判断标准1.2.1 胎动计数监测指导孕妇自数胎动并做记录,每天早,中,晚固定时间各数 1 小时胎动数,将所得数值总
4、和乘以 4,即为 12 小时内的胎动数.如30 次/12h 以上者为正常,10 次/12h 以下或比平时胎动数减少一半以上者为异常,两者之间为可疑.1.2.2 胎心监护高危孕妇住院后均做无应激试验(NonStressTest,NST)监护 ,嘱患者取半卧位,时间一般为 2o 分钟,必要时延长到 4o 分钟或重复试验.根据 Fisher 评分法和胎心监护的反应类型来判断其检测结果.分为反应型,无反应型和可疑型.临产的患者则做 CST 监护,观察官缩后胎心率的变化来判定监测结果为阴性,阳性和可疑.1.2.3 胎儿生物物理相评分监测根据 Manning生物物理相评分标准【2】,对高危孕妇进行 5 项
5、评分,胎心率的反应性(无应激试验,NsI), 胎儿呼吸运动(FetalBreathMoveoment,FBM),胎动(FetalMovement,),胎儿张力(FetalTone,rr),羊水(AnmiodcFluidVolume,V).BPs8 分为正常,6 分为异常,两者之间为可疑.1.2.4 胎儿脐动脉血流速度比值监测用 B 超对脐带定位后用多普勒探头探查脐动脉,直至出现典型的脐动脉波形并且连续 5 个以上的波形峰值一致时,取其平均 S/D 值作为测定结果 ,正常值3,异常值3.1.2.5 羊水性质监测在自然破膜或人工破膜后,观察其羊水量和性质.根据羊水的性质分为四度:O 度(清亮透明)
6、 为正常,I 度 (淡黄色,半透明)为可疑,度(黄绿色,混浊) 和度(黄褐绿色,粘稠,呈胎粪样)均为异常.高危孕妇人院后常规做前四项检查,并在 48小时内依次完成,在自然破膜或人工破膜后做羊水监测,将监测结果判定为正常,可疑或异常;联合监测结果的判定:5 项结果均正常为正常,2 项以上结果异常为异常,两者之间为可疑.将产前 l 周内最后 1 次监测结果与新生儿出生后 1 分钟及 5 分钟的Apgar 评分作对照,按照两者结果的一致性来判断监测效果是否满意.如产前监测结果与新生儿出152生的情况一致则为符合,否则为不符合.后者包括假阳性(即产前监测结果异常而新生儿出生情况正常)和假阴性 (即产前
7、监测结果正常而新生儿出生情况异常).所得数据用卡方检验进行统计学刁 i 啤 PraetiealMedidneJune,2O06,Vo1.11,No.3分析.2 结果2.1 单项监测和联合监测效果的比较见表 1.表 1 单项监测和联合监测结果及其监测效果的比较(n,%)与其他各单项监测比较 P0.05 与各单项监罚比较一 P001表 1 显示,单项监测效果最满意的是胎动计数,符合率为 76.5%,其假阳性率(4.9%) 最低,与其他各单项监测比较有显着性差异(P0.o5);其次是羊水性质监测,符合率为 75.7%,其假阳性率(8.8%)与其他各单项监测比较也有显着性差异,(P0.05);其余 3
8、 项技术的监测效果相对差于前者,联合监测效果满意度明显提高,符合率达91.3%,假阳性率也明显降低,真阴性率(特异性)提高,与单项监测效果相比有显着性差异(P0.01).2.2 联合检测结果与新生儿出生结局关系的比较见表 2.裹 2 联合监测结果与新生儿出生结局关系的比较(,l,%)与 3 项异常比较.P0.05 与 4 项异常比较“P0.05表 2 显示,联合监测出现异常项目越多,新生儿预后不良的准确性越高(P0.05).3 讨论产前胎儿监护是指在分娩发动前对胎儿生长发育和健康状态的实时动态测定,上述 5 项常用的监护技术可以从不同侧面了解胎儿宫内状况,预测胎儿预后,起到预警作用.对所有孕妇
9、进行产前胎儿监护是否可降低围生儿病率和死亡率目前尚无定论 J,因此,目前主要用于对胎儿宫内发育和安危可能产生影响的高危妊娠.1983 年 Sadorskey【4 提出了用胎动计数的方法来预测胎儿安危,此后一直被作为孕妇自我监测的手段沿用至今.它具有简便易行,无损伤,假阳性率低的优点,而且从胎动减少到胎儿死亡有段间隔时间,便于医生做进一步检查和处理.其缺点是灵敏度差,假阴性率较高,易受孕妇敏感程度,腹壁厚度,羊水量,空腹,吸烟,服药及胎儿孕龄等因素的影响.胎心监护的应用最为广泛,对预测胎儿的宫内缺氧状况及对缺氧的耐受能力具有一定的可靠性,常与胎儿呼吸运动,胎动,胎儿张力,羊水量组成 5项胎儿生物
10、物理相评分综合监测胎儿宫内低氧状态,前 4 项都受中枢神经系统的控制和调节,而神经系统对缺氧高度敏感,当胎儿处于持续性缺氧状态时,则可出现 5 项指标的异常变化,但易受母亲吸烟,情绪,用药和胎儿睡眠,胎龄及胎儿畸形等因素的影响而出现假阳性和假阴性的表现.胎儿肌张力对缺氧的敏感性最差,一旦消失表明胎儿缺氧已到了失代偿期.由于缺氧使胎儿对羊水池的供应量减少,同时使胎儿或脐带受压的机会增多,因此羊水量的监测也是胎儿缺氧的敏感指标.胎儿脐血流速度比值测定是反映胎盘血管阻力的敏感指标,与胎盘微血管解剖有内在的联系,能较准确地反映胎盘的灌流情况,是预测胎儿宫内缺氧的可靠方法.Soothill 等【6 报道
11、,脐血流监测的敏感度高于胎心监护,但仅适用于非急诊高危孕妇的动态监测,而且监测结果的准确性易受到仪器和测量误差,血管变异性和取样部位的影响.除了 B 超观察羊水量的变化外,在自然破膜或人工破膜后直接观察羊水性质也是可靠的方法,它的灵敏度较高,假阳性率较低.但(下转第 191 页)浙江实用医学 20O6 年 6 月第 11 卷第 3 期表 1 两组临床症状消失时间比较(s)与对照组比较“PO.O1表 2 用药 7 天后两组疗效比较(n,%)与对照组比较 P0.052.2 不良反应治疗期间有 2 例出现面部潮红,减慢输液速度后症状消失,不影响治疗.3 讨论小儿毛细支气管炎多由病毒感染引起,呼吸道合
12、胞病毒是最常见的病毒,占 58%左右,此外,副流感病毒(3 型较常见), 腺病毒,流感病毒和鼻病毒等也均可引起毛细支气管炎.炎琥宁冻干粉是从天然植物穿心莲叶中提取的有效成分穿心莲内酯经结构改造,人工半合成所得穿心莲内酯琥珀酸半酯(N_AS)制成的钾钠盐 L2J,具有明显解热,抗炎镇痛,可促进中性粒性细胞的l9l吞噬功能,加强体液免疫功能,具有灭活呼吸道合胞病毒,腺病毒,流感病毒作用.对金黄色葡萄球菌,甲型链球菌,肺炎球菌,大肠杆菌等均有抑制作用,因而有抗炎抗病毒双重功效.a 一细辛脑注射液是从中药石菖蒲挥发油中提取的有效成分,对流感病毒 A,京科 168(H3N2)有抑制作用.对金黄色葡萄球菌
13、,甲型链球菌,肺炎链球菌,卡他球菌,淋球菌,流感杆菌,痢疾杆菌,伤寒杆菌,大肠杆菌,绿脓杆菌等有杀灭和明显抑制作用.具有明显的止咳,平喘,祛痰作用及抗炎作用 L3J.本组治疗结果表明炎琥宁针与 a 一细辛脑联合治疗急性毛细支气管炎,患儿咳嗽消失时间,喘憋缓解时间,消失时间及肺部哕音消失时间比对照组均有明显缩短(P0.01);治愈率高于对照组(P0.05).作者认为炎琥针与 a 一细辛脑联合治疗急性毛细支气管炎疗效显着,是一种安全有效治疗方法.参考文献1 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.第 7 版,北京:人民卫生出版社,2002.19992 王有成,胡国华.炎琥宁冻千粉针治疗 d,JL 急性上
14、呼吸道感染疗效观察,儿科药学杂志,2003,9(5):393 陈国水,殷群.细辛脑佐治小儿喘息性疾病 56 例观察.江西医药,2O03,38(3):209(上接第 152 页) 仅适用于已破膜的孕妇,使用范围有限.综上所述,单项监测不能及时全面地反映胎儿的实际状态,易增加假阳性率和假阴性率,假阳性会增加不必要的医疗干预,假阴性会延误处理时机,影响胎儿预后,因此应采用多项监测技术进行联合和动态监测以提高产前监测技术的准确性.本文资料统计结果表明,联合监测具有较高的临床特异性,监测项目越多符合率越高,假阳性率越低,增加了预测胎儿预后的临床使用价值.作者对联合监护出现异常的处理经验是:出现两项异常时
15、应提高警惕,结合临床情况和胎儿成熟度考虑在短期内终止妊娠,临产后严密观察胎心变化,必要时行人工破膜了解羊水性质,如羊水污染在二度以上,在短期内不能经阴道分娩应及早行剖宫产术结束分娩.出现 3 项监护异常时,在排除监测技术本身所造成的假阳性后,也应及时结束分娩.出现 4 项以上监测异常时,即做选择性剖官产术终止妊娠.虽然产前联合监护可以大大提高诊断的准确性,但也有假阴性存在,因此即使 5 项监测全部正常,也不能完全排除胎儿宫内缺氧的可能,在临产至分娩的过程中仍应加强产时胎儿监护.参考文献1 程忠厚.胎心率及其监护.第 1O 版.北京:北京出版社,1990.152ManningFA.MoraonI
16、,IR,et81.Fetal 鹊tbasedmfetalbloph呻 leae-ing:E 胁 cein12620rdenedlli 一 riskpreg-nanciesI,prenatalmoaalitybyfrequencyandetiology.AmJObetCy-neeol,1985,151(3):3433 杨业溯,王滟.产前胎儿监护.中国实用妇科与产科杂志,2O04,20(1):34SadkyE.Thedefinitionandtheslgnitleance0fdecreasedfetallnove-meta.AetaObatetGyneeol,Seand,1983,62(4):40
17、95GilesWB,TrudingerBJ,BaiIdPJFetalumbilicalarteryflowvelocity刚 d_0m1sandplacentalresistance:path0l0gicalcorrelation.BrJOlmtet-Gyneeol,1985,92(1):3l6SoothillPW,AiRA,caIUS,eta1.Predietlon0fmorbidityinsmallandnormallygrownfetusesbyfetalheartratevariability,bioph-ealprtlescandumbilicalarteryDopplstudies.Br】ObstetGyne-col,1993,100:742
