1、,盆底功能障碍性疾病诊治进展,河南省人民医院,解剖学的进展 诊断中的注意事项 盆腔手术对盆底的影响 盆底重建术中保留子宫 非手术治疗进展 手术治疗进展,解剖学的进展,盆底解剖新概念,耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜,盆筋膜腱弓,肛提肌腱弓,盆底解剖,肛提肌,骨盆,髋肌,盆底筋膜组织,髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨,盆底肌肉,三腔室概念 前盆腔阴道前壁、膀胱、尿道 中盆腔阴道顶部、子宫 后盆腔阴道后壁、直肠,阴道支持三个水平理论 水平一：为子宫、阴道上1/3支持结构（主韧带宫骶韧带复合体） 水平二：支持膀胱、阴道上2/3和直肠 （肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜） 水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）,宫颈
2、周围环 在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔(即筋膜); 侧面在3点和9点处连接主韧带; 在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔(即筋膜)。,盆腔筋膜腱弓,诊断中的注意事项,压力性尿失禁,解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道的高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿 尿道固有括约肌功能障碍型(III 型):尿道内括约肌张力减弱，占10%,压力性尿失禁的诊断,是不是压力性尿失禁？ 压力性尿失禁病因？ 压力性尿失禁严重程度？ 有没有合并其他尿失禁？ 手术危险因素？, 尿失禁病史,体检和试验, 既往病史, 排尿日记, 膀胱尿道造影, 尿动力学检查,与压力
3、性尿失禁相关的症状 与咳嗽等腹压升高相关的尿失禁 单纯压力性尿失禁不伴尿频、尿急及急迫性尿失禁 通常平卧时无尿失禁发生（除非严重致完全性尿失禁） 尿失禁的发生可与分娩、盆腔手术等有关,与压力性尿失禁治疗疗效相关的病史 神经系统疾病 排尿障碍 盆底器官膨出 药物（-受体阻滞剂） 盆腔手术史 盆腔放疗史 生育史（多产、产伤或第二产程过长）,排尿日记 测定参数：总排尿量，排尿次数，平均排尿量， 昼夜排尿分布，尿失禁次数 和排尿前或尿失禁前的伴随症状。 对尿失禁类型有初步了解 可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量,一、 压力试验：300ml液体注入膀胱，嘱病人站立位，用力咳嗽810次观察有无尿液漏出
4、，有为阳性。 二、指压试验：膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈,详细病史、体格检查、实验室检查以及X线摄片可获得有价值的诊断根据，如病史中的发病年龄对诊断有一定的参考价值。体检及X线表现中的发病部位对诊断亦有参考意义。 X线表现变化较多，故不能片面地以其为诊断依据。 病理组织学检查虽是具有决定意义的诊断方法，但也并非绝对可靠，因为有多种因素可造成误诊如肿瘤在发展阶段中组织形态差别可能很大，采取的标本不能全面、代表性不够以及制作标本技术中的缺点等均可造成病理诊断的困难。 因此多数学者认为Jaffe所提出的三结合观点即临床、放射、病理三结合是非常正确的。通过三方面医师的共同慎重讨论才能作出确切的诊
5、断。 编辑本段疾病治疗 治疗原则对肿瘤切除或刮除并同时植骨均可使患者治愈。患干脊椎者有时需减压加放疗。术后偶有复发需行二次手术。肿瘤可有局部侵袭性，可恶变为骨肉瘤及发生肺部转移。 尽管有了化疗，在骨肉瘤治疗中，截肢手术还是一个紧急治疗措施。有效的化学药物进展，将导致长期沿用治疗方法的改革，特别是截肢时间、水平和放射部位、剂量问题的改变。 美国现在用选择性截肢方法。在英国的文献中约1/3病员一开始作截肢，而大部分病员，采用Cade法，就是截肢用于有生存机会的人，即在使用放射治疗后（放射剂量为80Gy）6个月内无肺部转移者。在过去的统计中，原发性和继发性截肢生存率是类似的，有些人认为早期截肢，切除
6、肿瘤，有局部复发危险，使用Cade法，可避免在短期死亡前不必要的截肢，但要作出这种判断，往往是有困难的。 近年来关于截肢与肢体保留手术的争论越来越多，多数认为两者之间的2年生存率相同，故认出保留肢体的手术病人愿意接受，但费用昂贵。 放射治疗仪器骨癌治疗结果与细胞型态、分化与每一种肿瘤的宿主效应等因素有关。 如果骨癌长在四肢骨， 由于较易发现，转移较慢及易于治疗， 治疗效果应比长在躯干骨者好。 由于医学的进步，病人、外科、放射科与病理科医师等四方面之合作， 已经使恶性骨癌经治疗有五年上存活率由15-20%提高到60-70%。对于不可解释之骨痛，应尽速查明可能原因， 不要忽略骨癌的的可能性。如果能
7、早期发现，早期治疗， 因截肢而失掉手或腿并非可惜的事，失去宝贵生命才是令人惋惜， 何况义肢与复健的科技日益发达，义肢一样会陪你过快乐的人生。 手术治疗良性骨肿瘤或瘤样病变以手术刮除或切除为主。手术力求彻底，以免复发或引起恶变，但应尽量保留肢体功能。对于恶性肿瘤劓应以抢救生命为主，只有在不降低生存率的前提下，才可考虑保留肢体的问题。目前常用的手术方法有刮除术、切除术、截除术、骨瘤段肢体切除和远端再植术、截肢术、和关节离断术。 手术治疗1刮除术是将包含肿瘤的骨壁切开，将其中的肿瘤组织刮除干净。本手术适用于掌指骨的内生软骨瘤、骨囊肿、骨嗜伊红肉芽肿和范围较小的骨巨细胞瘤。肿瘤刮除后所遗留的空腔可用植
8、骨块充填。,精品课件文档,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,三、 布垫试验 饮水500ml,行走，上下楼梯10次，坐下起立10次 咳嗽10次地板拾物5次，洗手一分钟等共一小时后 测量尿垫重量,护垫重量 评价 50g 大量,四、棉签试验： 润滑棉签，静息及紧闭声门屏气时棉签与地面的角度 小于15度正常，1530度结果不确定，大于30度说明 解剖学支持薄弱,五、尿动力学检查 有压力性尿失禁的症状，则建议做尿动力学检查，排除逼尿肌的问题，否则会造成术后尿瀦留。逼尿肌压力30ml）、膀胱排空时间（60秒）最大尿道关闭压 合并明显盆腔脏器膨出，一定要复位膨出器官后进行,六、膀胱尿道造影：膀胱镜尿
9、道镜，尿道压力测定 七、会阴超声检查：用力时膀胱颈开放“漏斗形成”和过度下降（10mm），二者均是耻骨尿道韧带受损的征候,单纯性压力性尿失禁的诊断,典型的压力性尿失禁症状 与腹压增高相关的尿失禁（诱发试验阳性） 无尿频、尿急及急迫性尿失禁 正常的储尿功能 排尿日记显示膀胱生理容量超过300ml 无膀胱过度活动症症状 正常的排尿功能 无排尿困难症状 尿流率正常及无残余尿量,女性常见尿失禁构成比,复杂性压力性尿失禁可能存在的问题,不符合单纯性压力性尿失禁者即为复杂性,排尿容量减少,伴尿频尿急,盆腔器官膨出,OAB急迫 神经原性膀胱 间质性膀胱炎憋尿痛 泌尿系结核 泌尿系感染 不稳定尿道,OAB 神
10、经原性膀胱 间质性膀胱炎 泌尿系结核 泌尿系感染 不稳定尿道,神经原性膀胱 逼尿肌老化,尿道狭窄绝经后 膀胱颈梗阻,以上问题可能影响疗效、或误诊、或甚至术后出现致命合并症！,压力性尿失禁的患者最常见容易合并红色的三类疾病，变成混合型尿失禁,POP-Q分期,现状：常常不做，有便利，无理由 POP-Q客观、细致，经论证有良好的可靠（reliability）和重复性（reproducibility）,POP-Q分类法的内容,POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），以六点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于
11、处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化评估。 同时测量阴道全长（total vaginal length，tvl），生殖道裂孔（genital hiatus，gh）长度、会阴体（Perineal body，pb）长度三条经线的情况。 将测量结果记录到九格表（patient POP-Q 9 grid ）中 （各参考指指示点及正常定位范围见表1，盆腔器官脱垂的分度标准见表2，结果记录见表3）,POP-Q评估指示点及范围,注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0,POP-Q分度标准,九格表表示盆腔器官位于正常位置 及完全脱垂时的各项数据,POP-
12、Q的记录方法 POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。,Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 175:10,1996,例1：为前、后、中三腔室 膨出，九格表记录及文字记 录如右图3：,阴道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）； 阴道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）； 阴道穹隆脱垂：I期（C-2）。,POP-Q的记录方法 POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。,B
13、ump RC, et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 175:10,1996,例2：为后壁支撑缺陷为主， 九格表记录及文字记录如右 图4：,阴道前壁：无膨出(Aa-3,Ba-3)； 阴道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）； 阴道穹隆脱垂：I期（C-6）,应用POP-Q的注意事项,美国首创POP-Q的Bump教授认为，行POP-Q的评价前提是 患者在检查时处于最大脱垂状态（maxium prolapse） 最大
14、脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况：屏气时脱垂物变紧张；牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重；检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度 相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况；屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。,应用POP-Q的注意事项,Bump认为记录POP-Q结果的同时，要特别记录以下内容： 病人的体位（截石位、平卧位、站立位）； 使脱垂达最大程度的方法（Valsalva动作、咳嗽）； 使用的测量工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型； 膀胱、直肠的充盈程度（如膀胱空虚，是导尿还是自然排尿）； 测量方法的性质（定性估计、定量测量，如膀胱、直
15、肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力）； 测量方法的可靠性（reliability）。,MRI在PFD诊断中的意义 存在阴道前壁膨出妇女，核磁共振显像显示是阴道侧壁与侧盆壁间的连接出现缺口或消失还是阴道中部的筋膜的缺失，可以在临床上区分是阴道旁缺陷还是阴道中部缺陷。 目前时有症状的盆底器官膨出妇女，推荐MRI检查，应用MRI描绘解剖异常、确定损伤性质，包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持系统疾病。 MRI还与先进的计算机技术结合形成提肛肌群及其与临床疾病关系的三维影像。影像学的不断进步，尤其是同时评价结构和功能的研究将使我们对盆底器官膨出病因的认识不断深入。,妇科手术引起的盆底损伤,子宫切
16、除术后 压力性尿失禁 阴道前、后壁脱垂 穹隆脱垂 子宫根治术后 压力性尿失禁 充盈性尿失禁 盆底器官脱垂,盆底重建术中保留子宫问题,非手术治疗进展,女性盆底功能障碍的防治策略,加强宣教及生活方式干预 重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防 尽量减少医源性的盆底组织损伤 普及和推广产后康复治疗 重视子宫切除术后盆底康复治疗,压力性尿失禁流行病学,妊娠及分娩与压力性尿失禁的相关性,第一次分娩后5年尿失禁总发生率,5年后压力性尿失禁的发病率：,Viktrup L, et al. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(1):82-87.,盆底功能康复技术,盆底肌肉训练（kegel训练
17、） 生物反馈辅助的盆底肌肉训练 低频电刺激 膀胱训练（行为治疗） 家庭功能康复器,盆底肌肉训练方法（kegel训练）,做缩紧肛门阴道的动作 每次收紧不少于3秒后放松 连续做15-30分钟 每日进行2-3次，或每日做150-200次 6-8周为1个疗程 4-6周患者有改善 3个月明显效果,如何进行正确的盆底训练,手法训练 排尿时中止尿流的方法 辅助器具 生物反馈和低频电刺激的辅助,切记：不要收缩腹肌,手术治疗进展,建议治疗策略：,综合因素后决择,是否需要同时其他妇科手术,身体耐受手术能力状况,手术途 径和方 式,经济 能力,中段尿道悬吊术式的进展,三种术式的比较,TVTO- TVT OBTURA
18、TOR,与TVTS比较 优势：尿道闭合压更高？ 缺点：可能损伤闭孔血管神经,TVTS-TVT SECUR,疗效可靠 无耻骨上或大腿根疼痛 排尿困难危险性降低 手术更微创及方便,前盆腔组织缺陷的相关手术,阴道旁修补术 阴道旁缺陷膀胱固定术 尿道旁筋膜悬吊尿道固定术 加强阴道前壁支持而植入补片材料类手术,中盆腔组织缺陷的相关手术,阴式子宫切除、主、骶韧带缩短、阴道前后壁修补、会阴修补及阴道闭合术等经典手术 骶棘韧带固定术 髂尾肌筋膜固定术 后穹隆成形术 经腹阴道骶骨固定术 加用修复材料的骶部阴道固定术 阴道完全闭锁术,后盆腔组织缺陷的相关手术,阴道后壁修补术 肛提肌缝合术 加用补片的阴道后壁修补术
19、,水分离术,允许分离至无血管的间隙（阴道旁间隙和直肠旁间隙） 以便扩张全层阴道上皮来覆盖 PROLIFT 改善止血效果 在药物安全范围内，使用100-200ml经注射用生理盐水稀释的麻醉剂溶液,应用GYNECARE PROLIFT进行盆底重建的手术步骤,安放网片以覆盖解剖缺陷,附着植入物并缝合切口,GYNECARE PROSIMA 盆底修复系统: 修补症状性中度脱垂,GYNECARE PROSIMA 专为治疗1症状性中度脱垂设计的 1年的随访证明GYNECARE PROSIMA 成功解决了解剖学,功能学和患者生活质量的问题 GYNECARE PROSIMA 应用了不可吸收普理灵 柔软植入性网片
20、和独有的无穿刺孔的经阴道递送系统, 没有永久的固定 GYNECARE PROSIMA独特的阴道支撑装置用于稳定植入的网片 (VSD) 1,1. GYNECARE PROSIMA instructions for use. Somerville, NJ: GYNECARE WORLDWIDE, a division of Ethicon Inc., a Johnson 2009.,Data on file. Ethicon Womens Health & Urology. Somerville, NJ, USA.,THANK YOU!,骨骼是人体的支架，产生人类牵扯行动之重要组织。虽然骨头占了身
21、体重要部份，每张X光片上几乎都可见到骨头，但很少骨癌会在无意中发现。 骨骼系统与其他器官一样会罹患来自任何组织成份的肿瘤或来自其他器官的转移性病变。侵犯骨骼的肿瘤，可发生于骨细胞、骨骼的造血成份，软骨以及纤维性或滑膜成份。其他的肿瘤可来自骨骼的肌肉神经、血管与脂肪组织等。 骨瘤可分良性骨瘤、低度恶性骨瘤与高度恶性骨瘤三种。良性骨瘤是不会对人体发生致命的，恶性骨瘤它的组织有不正常癌细胞会对人体致命，并转移到其他组织器官。良性骨瘤有时会转变为恶性骨癌。（在电视剧新不了情中的女主角刘敏就是患此病去世。） 编辑本段发病原因可能与骨骼过度生长、慢性炎症刺激、遗传因素、特殊病毒的感染，骨内血液回流不顺畅及
22、放射线照射等因素有关。 病人之年龄、性别与发生部位，对骨瘤之良性与恶性之鉴别诊断很有帮忙。骨癌易发生在1220岁左右的年轻人，以原发性骨瘤为常见，次为5060岁者，则以转移性骨癌及多发性骨髓瘤转移较多。 编辑本段临床表现 早期症状1骨癌患者早期会在骨的表面出现一个硬的肿块，有痛或不痛的症状。 2骨癌患者早期会出现骨和关节疼痛或肿胀，经常在夜间疼痛感加强且不一定与活动有关；疼痛可以是持续钝痛或只在受压时感到疼痛。 3骨癌患者早期会发生病理性骨折或变形。 4骨癌患者早期会出现发热、体重下降、疲劳和活动能力下降，这种状况有时发生于晚期骨癌，而良性骨癌通常无疼痛症状。 5骨癌,精品课件文档,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,
