1、腹 外 疝,普外五科,概 论,任何脏器或组织离开了原来的部位，通过 人体正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位， 即称为疝。 腹外疝：它是腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而成，是外科最常见疾病之一。 腹内疝：因腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙而发生。,普外五科,病 因,1腹壁强度降低最常见的因素有:某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处;腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点;手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。 2腹内压力增高慢性咳嗽
2、、慢性便秘、排尿困难(如包茎、良性前列腺增生、膀胧结石)、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。,普外五科,病理解剖,典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，是疝突向体表的门户，又称疝门，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常以病门部位作为命名依据，例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。疝内容物是进人疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胧等均可作为疝内容物进人疝囊，但较少见。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织
3、。,普外五科,临床类型,腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。易复性疝: 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝,普外五科,难复性疝: 疝内容物不能回纳或不能完全回纳人腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见原因。腹壁缺损大的巨大疝，因内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用，也常难以回纳。另有少数病程较长的疝，因内容物不断进人庙囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是骼窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胧随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝
4、，也属难复性疝。,普外五科,嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进人疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性。疝发生嵌顿后，如其内容物为肠管，肠壁及其系膜可在疝囊颈处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁充血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜渐增厚，颜色由正常的淡红逐渐转为深红，囊内可有淡黄色渗液积聚。于是肠管受压情况加重而更难回纳。肠管嵌顿时肠系膜内动脉的搏动可扣及，嵌顿如能及时解除，病变肠管可恢复正常。,普外五科,肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性痛。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光泽、弹性和
5、蠕动能力，最终变黑坏死。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色。如继发感染，疝囊内的渗液则为脓性。感染严重时，可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。积脓的疝囊可自行穿破或误被切开引流而发生粪瘘。,普外五科,嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系 膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称 为肠管壁疝或Richter疝。 嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）， 则称Littre疝。 嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈“W”形，疝囊内 各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情 况称为逆行性嵌顿。,普外五科,腹股沟疝,腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、
6、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进人阴囊，称为腹股沟斜疝，疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进人阴囊，称为腹股沟直疝，斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75% -90%;或占腹股沟疝的95%。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15:1;右侧比左侧多见。,普外五科,腹股沟区解剖概要,1腹股沟区的解剖层次 由浅而深，有以下各 层：皮肤、皮下组织和浅筋膜。腹外斜肌：腹内斜肌和腹横肌：腹横筋膜：腹膜外脂肪和壁层腹膜。,普外五科,腹股沟管解剖,腹股沟管的前壁 皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部 分尚有腹内斜肌覆盖；
7、 管的后壁 腹膜和腹横筋膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰； 上壁 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘； 下壁 腹股沟韧带和腔隙韧带。,普外五科,腹股沟管解剖,普外五科,腹股沟管解剖,普外五科,直疝三角（Hesselbach三角）直疝三角由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌 外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边。此处腹 壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部 分为薄，腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称 直疝三角。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁 下动脉和凹间韧带相隔。,普外五科,发病机制,腹股沟斜疝分为：先天性和后天性先天性：胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2-3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管深环处带动腹
8、膜、腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，则紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧翠丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。,普外五科,普外五科,发病机制,后天性：任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。此外，腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用。,普外五科,腹股沟韧带,联合肌腱下缘,精 索,普外五科,普外五科,发病机制,腹股沟直疝：老年人腹壁肌肉教松弛，经常腹内压升高，可能压迫腹腔脏器由直疝三角向外突出。,
9、普外五科,临床表现和诊断,腹股沟疝的基本病象是在患处出现一肿块。 开始时肿块可能并不明显，仅疝环处有轻度坠胀 感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，诊断就 较容易。,普外五科,临床表现和诊断,易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感。如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸人浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱;此时如嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现;但一旦移去手指，则可见
10、疝块由外上向内下鼓出。疝内容物如为肠拌，则肿块柔软、光滑，叩之呈鼓音。回纳时常先有阻力;一旦回纳，肿块即较快消失，并常在肠拌进人腹腔时发出咕噜声。若疝内容物为大网膜，则肿块坚韧叩呈浊音，回纳缓慢。,普外五科,临床表现和诊断,难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外，其主要特点是疮块不能完全回纳。滑动性斜疝除了不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动疝虽不多见，但滑人疝囊的盲肠或乙状结肠可能在病修补手术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。,普外五科,临床表现和诊断,嵌顿性疝通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不
11、能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微;如为肠拌，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少;多数病人的症状逐步加重。如不及时处理，将会发展成为绞窄性疝。肠管壁疝(Richter病)嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。,普外五科,临床表现和诊断,绞窄性疝的临床症状多较严重。但在肠拌坏死穿孔时，疼痛可因病块压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起庙外被盖组织的急
12、性炎症。严重者可发生脓毒症。,普外五科,临床表现和诊断,腹股沟直疝常见于年老体弱者，其主要临床表现是当病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。直疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，故平卧后疝块多能自行消失，不需用手推送复位。直疝绝不进人阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜。膀胧有时可进人疝囊，成为滑动性直疝，此时膀胧即成为疝囊的一部分，手术时应予以注意。,普外五科,腹股沟删的分型,根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，把腹股沟疝分为四型。I型:疝环缺损直径成1. 5 cm(约一指尖)，疝环周围腹横筋膜有张力，
13、腹股沟管后壁完整;型:疝环缺损直径1. 5-3. 0 cm(约两指尖)，疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整;型:庙环缺损直径)3. 0 cm(大于两指)，庙环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损;型:复发疝。,普外五科,腹股沟直疝的与腹股沟斜疝的鉴别,斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块 疝块不再突出 疝块仍可突出 后压住深环 精索与疝囊 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 的关系 疝囊颈与腹 疝囊颈在腹壁下动脉外侧
14、 囊颈在腹壁下动脉内侧 壁下动脉的关系 嵌顿机会 较 多 极 少,普外五科,鉴别诊断,1睾丸鞘膜积液：所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到;用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光(阳性)，而疝块则不能透光。应该注意的是，幼儿的疝块，因组织菲薄，常能透光，勿与鞘膜积液混淆。2交通性鞘膜积液2精索鞘膜积液：于每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。,普外五科,鉴别诊断,3隐睾：肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为明确。 4急性肠梗阻：肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻，但不应仅满足
15、于肠梗阻的诊断而忽略疝的存在;尤其是病人比较肥胖或疝块较，更易发生这类问题而导致治疗上的错误。,普外五科,治 疗,普外五科,手术疗法,手术是治疗腹股沟疝的有效办法。但如有慢 性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压 力增高情况存在时，手术前应先予处理。手术方法可归纳为疝囊高位结扎术、疝修补 术两类。疝修补术：这是在疝囊高位结扎的基础上， 利用邻近健康组织修补腹壁缺损，但一般只适用 于缺损不严重者。修补术应包括深、浅环的修补 和腹股沟管管壁的加强。,普外五科,（1）传统方法：加强腹股沟管前壁最常用的方法是Ferguson法。在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无显著
16、缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝。 加强腹股沟管后壁常用的方法有三种：沿用已久的Bassini法：游离并提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。 Halsted法。把腹外斜肌键膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腿膜之间。Mc Vay法：加强腹股沟管后壁。在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于巨大斜疝，直疝病人更多用此术,手术疗法,普外五科,手术疗法,（2）无张力疝修补：用人工合成的网状材料，行无张力疝修补。特点是无张力，术后恢复快。 （3）经腹腔镜疝
17、修补术,普外五科,传统张力手术 (tension operation),无张力手术 (tension-free operation),普外五科,嵌顿疝或绞窄性疝应急诊行手术治疗： 手术处理中应注意： 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔。 少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。 凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术。,手术疗法,普外五科,普外五科,股 疝,疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝称 为股疝。股疝多见于中年以上妇女，这是因为女 性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙
18、韧带较薄弱，以 致股管上口宽大松弛的缘故。妊娠是腹内压增高 的主要原因。股疝的发病率约占腹外疝的5%。,普外五科,普外五科,股管解剖概要 股管是一个狭长的漏斗形间隙，内含脂肪、 疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口 称股环，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股 静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜 （阔筋膜）上的一个薄弱部分，覆有一层薄膜， 称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下 肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。,普外五科,病理解剖,在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹内脏器推向下方，经股环进入股管而形成股疝。疝
19、块进一步发展，即由股管下口顶出筛状板而至皮下。所以，股疝疝囊的被盖组织有腹膜外脂肪、股环隔膜、股管内脂肪、筛状板、皮下组织和皮肤等层。疝内容物常为小肠或大网膜。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本身较小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝容易嵌顿；一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多。,普外五科,临床表现,易复性股疝的症状较轻，疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时不能完全消失，这是因为疝囊外有很多脂肪堆积的缘故。由于疝囊颈较小，咳嗽冲击感也不明显。尤其在肥胖者更易疏忽。一部分病人可在久站或咳嗽时感
20、到患处胀痛，并有可复性肿块。,普外五科,临床表现,股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻，严重者甚至可以掩盖股疝的局部症状。,普外五科,鉴别诊断,下列疾病应与股疝鉴别： 1腹股沟斜疝：位于腹股沟韧带上内方，股疝则位于腹股沟韧带下外方，一般不难鉴别诊断。应注意的是，较大的股疝除病疝的一部分位于腹股沟韧带下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方。用手指探查腹股沟管外环(浅环)是否扩大，有助于两者的鉴别。 2脂肪瘤：股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在庙内容物回纳后，局部肿块不一定完全消失。这种脂肪组织有被误诊为脂肪瘤的可能。两者的不同在于脂肪瘤基底不固定而活
21、动度较大，股疝基底固定而不能被推动。,普外五科,鉴别诊断,3肿大的淋巴结：嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。 4大隐静脉曲张结节样膨大在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，可能被误诊为易复性股疝。压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大 5髂腰部结核性脓肿这一肿块也可有咳嗽冲击感，且平卧时也可暂时缩小，可与股疝混淆仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部、偏骼窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。,普外五科,治 疗,股疝容易嵌顿；一旦嵌顿，又可迅速发展为 绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手 术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行 紧急手术。最常用的手术是McVay修补法及无张力疝修补
22、术。此法不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还能堵住股环而用于修补股疝。另一方法是在处理疝囊之后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。,普外五科,嵌顿性或绞窄性股疝手术时，因疝环狭小， 回纳疝内容物常有一定困难。遇有这种情况时， 可切断腹股沟韧带以扩大股环。但在疝内容物回 纳后，应仔细修复被切断的韧带。切开腔隙韧带 也可扩大股环，但有损伤异位闭孔动脉的可能， 应予慎重考虑。,治 疗,普外五科,其它类型的腹外疝,(一)切口病切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。疝床上比较常见，占腹外疝的第三位。在各种常用的腹部切口中，最常发生切口疝的是经腹直肌切口;
23、下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。其次为正中切口和旁正中切口。,普外五科,病因：手术操作不当是导致切口疮的重要原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏，由此引起的腹部切口疝占50%左右。其他如留置引流物过久，切口过长以至切断肋间神经过多，腹壁切口缝合不严密，手术中因麻醉效果不佳、缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均可导致切口疝的发生。手术后腹部明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增，也可使切口内层哆裂而发生切口疝。此外，创口愈合不良也是一个重要因素。发生切口愈合不良的原因很多，如切口内血肿形成、肥胖、老龄、营养不良或某些药物(如皮质激素)。,普外五科,临床表现：主要症状是腹壁切口处
24、逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通常在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有不完全性肠梗阻。,普外五科,普外五科,治疗原则是手术修补。手术步骤:切除疝表面原手术切口瘫痕;显露疝环，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织;回纳疝内容物后，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层细致地缝合健康的腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强之。以上要求对于较小的切口疝是容易做到的。对于较大的切口疝，因腹壁组织萎缩的范围过大，要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难。对这种病例，
25、可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。如在张力较大的情况下强行拉拢，即使勉强完成了缝合修补，术后难免不再复发。,普外五科,其它类型的腹外疝,脐疝囊通过脐环突出的疝称脐疝。脐疝有小儿脐疝和成人脐疝之分，小儿脐疝的发病原因是脐环闭锁不全或脐部瘫痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。小儿腹内压增高的主要原因有经常啼哭和便秘。小儿脐疝多属易复性，临床上表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失。疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝为后天性疝，较为少见，多数是中年经产妇女。由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多，故应采取手术疗法。孕妇或肝硬化腹水者，如伴发脐疝，有时会发生自发性或外伤性穿破。,普外五科,脐疝,普外五科,治疗：在小儿2岁之前可采取非手术疗法。满2岁后，如脐环直径还大于1. 5 cm，则可手术治疗。原则上，5岁以上儿童的脐疵均应采取手术治疗。手术修补的原则是切除疝囊，缝合疝环;必要时可重叠缝合庙环两旁的组织。手术时应注意保留脐眼，以免对病人(特别是小儿)产生心理上的影响。,普外五科,腹股沟疝和腹疝的治疗原则和适应症选择 嵌顿疝和绞窄疝的诊断和处理原则 腹股沟疝的临床表现,本节重点,
