1、两种抗凝方法在重症高危出血倾向患者 持续静脉-静脉血液滤过中的效果评价 侯春怡 刘丽琴 黄小群 徐远达 广州医科大学附属第一医院重症医学科 摘 要： 目的:探讨局部枸橼酸抗凝 (RCA) 与全身低分子肝素抗凝在重症高危出血倾向 患者持续静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 中的抗凝效果、治疗效率及安全性。方法: 回顾性分析66例有高危出血倾向的进行CVVH的重症患者的资料, 随机分为对照 组36例和观察组30例, 对照组采用低分子肝素抗凝, 观察组采用局部枸橼酸抗 凝, 观察两组抗凝效果、出血情况的差异并总结护理措施。结果:观察组滤器使 用寿命较对照组明显延长, 因滤器凝血而更换管路的比例明显低于
2、对照组;观察 组滤器凝血、静脉壶凝血情况均较对照组少 (P0.05) , 具有可比性。 1.2 方法 所有患者均采用CVVH 治疗。采用爱德华Accura 连续性血液净化装置。采用 AV600S (费森尤斯, 1.2 m) 滤器。血管通路采用颈内静脉 (箭牌, 16 cm) 或股 静脉 (箭牌, 20 cm) 留置单针双腔导管。为了保证疗效, 最长允许 48 h必须更 换1次滤器。 对照组:接受全身低分子肝素抗凝。维持目标活化部分的 APTT在30 s, 40 s, 50 s, 第 24 h 复查, 根据其调整低分子肝素泵入剂量。置换液配方 0.9%氯化钠 3000 ml+注射用水 750 m
3、l+5%葡萄糖250 ml+5%氯化钙20 ml+25%硫酸镁 3.2 ml+10%氯化钾1012 ml, 连接滤器前泵入5%碳酸氢钠130 ml左右。 血流速 (BFR) 为180 ml/min, 置换液剂量为 2000 ml/h。 观察组:接受枸橼酸局部抗凝。每隔 26 h对后管路中血清游离钙离子浓度进行 监测。根据这一浓度情况来对枸橼酸抗凝液泵速进行调查, 确保其浓度保持在 0.20.4 mmol/L。在治疗管路中, 静脉端泵入葡萄糖 (10%) 酸钙溶液中补钙, 充分那些被结合的钙, 监测外周动脉、 静脉血气分析其尝试, 以此对泵入葡萄糖 (10%) 酸钙溶液的速度, 确保全身其浓度在
4、 1.01.2 mmol/L。置换液配方 0.9% 氯化钠3000 ml+注射用水 750 ml+5%葡萄糖 250 ml+25%硫酸镁3.2 ml+5%碳酸氢 钠125 ml+10%氯化钾 1012 ml, 治疗管路静脉端泵入 10%葡萄糖酸钙溶液 1417 ml。血流速 (BFR) 为180 ml/min, 置换液剂量为 2000 ml/h。 1.3 护理 (1) 对血管通路保持其通畅性, 构建起可靠的血管通路, 对插管处要制约其活 动, 可使在治疗中保持畅通, 不至于引发警报。 如果处理时间太久或回血时间太 长, 为了不凝血要对输液泵和 CRRT机进行检查, 确保枸橼酸可以输入及时。 (
5、2) 观察患者的出血倾向, 对患者生命体征做好监测。 观察置管中是否渗血及术后患 者的引流瓶、胃管等引流液性状。 (3) 加强对凝血的观察。两组患者所采用的 都是前稀释法对置换液进行补充, 在治疗中, 避免输注血液制品、卡文、高渗葡 萄糖等肠外营养液, 因为这样做会增加血液黏滞度造成凝血;密切监测 TMP、 PFD、PA等的变化, 并且及时发现凝血预兆, 例如在滤器的中空纤维出现有条暗 红色纹, 且在体外循环中, 血液的颜色变暗, 在静脉壶里的血液可以见到血液 红细胞和血浆分离分层等都是凝血的先前条件, 而在看到这些情况时, 要及时把堵塞的管路进行更换。 (4) 定时复查动脉血气。并发症包括了
6、枸橼酸中毒、 代谢性碱中毒、低钙血症、高钠血症等。所以要及时复查动脉血气, 危重患者缩 短复查时间, 并且根据结果, 对各项参数进行优化、调整。 (5) 准确计算超滤 量。CVVH 过程中, 12 h 计算出入量并达到出入量平衡, 以防止导致负荷量过大 增加心脏负担, 甚至是导致的肺水肿、心力衰竭。 1.4 观察指标 抗凝效果及治疗安全性监测与评价。如:血清离子钙 (i Ca) , 血样抽取部位分 两点:外周动脉或静脉抽取, 反映体内的钙水平:滤器之后补钙前做好管路抽取, 反映体外钙水平。观察滤器、静脉壶等部位凝血情况、寿命、更换原因。滤器凝 血程度分成4个等级:0级-未有凝血或是有数条纤维凝
7、血 (抗凝效果良好) ;1 级-部分或成束纤维凝血 (抗凝效果良好) ;2 级-严重凝血或是半数以上的纤维 出现凝血 (凝效果欠佳) ;3级-透析器跨膜压明显, 或是要更换透析器 (凝效果 欠佳) 。 静脉壶凝血分级:少许, 出现少量的成束纤维凝血;明显, 可见团块状凝 血;无, 未有凝血。监测体内 i Ca、p H、Na 及HCO3浓度, 同时还要观察患者是 出有出血事件发现, 对其治疗后进行观察, 主要观察无消化道、 皮肤等各部位出 血和是否有无原出血加重情况。 1.5 统计学处理 使用SPSS 11.5统计学软件, 计量资料比较采用两独立样本的 t或t检验, 计 数资料比较采用两独立样本
8、的 检验, 等级资料比较采用两独立样本的 Wilcoxon秩和检验。检验水准 =0.05。 2 结果 2.1 CVVH 治疗的一般资料 66例高危出血倾向的进行CVVH的重症患者共计进行CVVH治疗1226次, 共计进 行CVVH 治疗28595 h, 其中对照组36例742 次累计CVVH治疗10833 h, 观察组 30例484 次累计CVVH 治疗17762 h。 2.2 两组滤器及静脉壶凝血情况比较 (表 1, 表 2) 表1 两组滤器及静脉壶凝血情况比较 (例次) 下载原表 表2 两组静脉壶凝血情况比较 (例次) 下载原表 2.3 两组滤器使用情况比较 (表3) 表3 两组滤器使用情
9、况比较 下载原表 2.4 两组 CVVH 结束后内环境、肝功能及出血情况的比较 (表4) 表4 两组 CVVH结束后内环境、肝功能及出血情况的比较 下载原 表 3 讨论 高危出血患者在开展连续性血液净化中, 如何选择抗凝剂是一个比较困难的问 题。 一般用低分子肝素有可能会加大出血的情况, 而没有肝素进行治疗, 效果也 无法保证。 有人曾提出了在局部使用肝素进行抗凝, 但因为方法比较复杂且有可 能出现比较大副作用, 在临床上未能开展使用5。 本次研究说明了枸橼酸抗凝只在体外循环管中能产生抗凝的作用, 效果高于低 分子肝素抗凝, 同时不会影响患者体内的凝血机制, 对患者的出血倾向不会加 重。且枸橼
10、酸抗凝是在个体的总体外循环管路中, 其体外抗凝范围更大。且可直 接由血泵前动脉端侧支输入入血, 在治疗中, 不会导致抗凝中断。 但是, 枸橼酸 抗凝在使用中, 容易出现并发症, 如钙代谢紊乱等。 本次研究中, 观察组发生低 钙血症只有1例, 通过复查血气分析时发现, 同时给予了相应的处理未导致不 良后果的发生。在研究中无高钠血症及碱中毒等发生。可见, 枸橼酸抗凝法操作 时容易, 而且滤器及管路使用寿命有所增加, 节约材料, 减少患者负担。 安全性监测为枸橼酸抗凝关键所在。 血清枸橼酸抗凝浓度检测是最直接有效的方 法, 但因为枸橼酸根浓度检测在临床上不属于常规, 普及起来困难。研究认为, 监测C
11、a 浓度是评价枸橼酸根浓度简便、快速、有效的方法, 推荐作为枸橼酸抗 凝首选的监测方法。国内研究亦提出可结合 Ca和血气分析的结果综合判断6。 总之, 枸橼酸在血液净化领域的应用日臻广泛, 具有出血风险低、生物相容性 好、代谢相对安全、无过敏反应等优点, 其电解质、酸碱失衡等并发症可以通过 严格的血气、电解质监控加以规避7-8。综上所述, 枸橼酸有着不亚于低分子 肝素的抗凝效果, 出血风险低, 且又不会发生代谢并发症, 是一种良好的抗凝 方式。对于具有出血风险的人群, 更应作为首选方式。 参考文献 1Liu L, Ding G.Effects of different blood purifi
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