隐蔽工程验收申报表项目名称：泗水县杨柳镇为民服务中心装修工程 标段：致： (监理单位)我单位现已完成了 隐蔽工程且经自检质量合格。特报请进行隐蔽工程验收。在通过验收后，我们将对该工程进行隐蔽或进行下道工序施工。请贵方审批。承包单位：技术负责人：日期： 年 月 日监理工程师意见：检验合格，符合设计要求及规范要求监理单位： 监理工程师（签字）日期： 年 月 日注：本表一式 4 份，由承包人填写，监理单位审签后，随同审批意见，承包人、监理单位、发包人、设代机构各 1 份隐蔽工程验收记录单位工程名称 施工单位隐蔽工程名称 所在分部自检意见：符合设计要求 联检意见：符合设计标准、检验合格施工单位：质检员：年 月 日建设单位代表：监理单位代表：年 月 日隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 自评日期施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：监理单位抽查意见抽查意见：检验合格，符合设计及规范要求。单位 意见 签字 日期施工单位监理单位建设单位
