1、两种宫腔镜术前甲氨蝶呤用药方案治疗 外生型剖宫产瘢痕妊娠的临床对比 杨琳 孔祥花 廖帮兴 冯晶晶 石雨薇 什邡市人民医院妇产科 新疆昌吉州州人民医院妇产 科 新疆医科大学第二附属医院 摘 要： 目的 探讨宫腔镜术前甲氨蝶呤 (MTX) 静脉滴注与动脉介入栓塞 (UAE) 治疗外 生型剖宫产瘢痕妊娠 (CSP) 疗效及安全性差异。方法 选取2015年 3月-2017 年1月什邡市人民医院收治的外生型CSP患者110例为研究对象, 随机分为静脉 滴注55 例和UAE组 55例, 在宫腔镜术前给予 MTX静脉滴注与UAE给药治疗。 比 较两组患者手术相关临床指标水平, 治疗前和术前瘢痕病灶直径、手术
2、前后血 -h CG 水平及不良事件发生率等。结果 UAE 组患者手术相关临床指标水平均显 著优于静脉滴注 (P0.05) , 具有可比性。 1.1.1 纳入标准 (1) 符合妇产科学第 8版中的临床诊断标准4, 且多普勒超声证实绒毛于 瘢痕凹陷处形成肌层浸润; (3) 上次分娩方式为剖宫产; (4) 妊娠612 周; (5) 年龄1840 岁; (6) 方案经医院伦理委员会批准, 且患者签署知情同意书。 1.1.2 排除标准 (1) 入组前 3个月应用甾体类抗炎药、激素及免疫抑制剂; (2) 妊娠滋养细胞疾 病; (3) 异常子宫出血; (3) 产道畸形; (4) 凝血功能障碍; (5) 恶性
3、肿瘤; (6) 精神系统疾病; (7) 临床资料不全。 1.2 治疗方法 全部患者均行宫腔镜手术治疗, 摆放膀胱截石位后行有效宫颈扩张, 置入腔镜 后确认病变部位, 观察有无充血、血管扩张、暴露及憩室形成;采用电切环对病 灶进行切除并达浅肌层, 必要时行电凝止血;治疗仪器采用德国史托斯 (Storz) 公司生产26120BA型宫腔镜。静脉滴注患者给予 MTX术前静脉滴注辅助治疗, 50 mg/次, 1 次/d;每12 h 检测血 -h CG和计算瘢痕病灶直径, 连用 46 d后行 手术治疗;UAE组患者则给予术前 MTX经UAE 给药, 摆放仰卧位后行常规Seldinger法超择选子宫动脉进行
4、穿刺置管, 灌注MTX 100 mg+明胶海绵颗粒 750m, 造影显示子宫动脉及末梢消失后拔除导管;栓塞术后23 d行手术治疗。 1.3 观察指标 (1) 记录患者手术操作时围手术期失血量, 宫腔引流量、住院时间、-h CG复 常时间及月经复常时间, 计算平均值; (2) 瘢痕病灶直径采用荷兰Philips公司 生产i E43 型彩色多普勒超声仪; (3) 血-h CG水平检测采用北京中杉金桥生 物技术有限公司提供免疫层析法试剂盒; (4) 不良事件包括术中大出血和中转 开腹。 1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析, 计量资料用均数标准差表示 采用t检验;计数资
5、料采用检验, 以百分比 (%) 表示, 检验水准 为=0.05。 2 结果 2.1 两组患者手术相关临床指标比较 UAE组患者手术相关临床指标水平均显著优于静脉滴注 (P0.05) 。见表 1。 表1 两组患者手术相关临床指标比较 下载原表 2.2 两组患者治疗前和宫腔镜术前瘢痕病灶直径比较 UAE组患者术前瘢痕病灶直径显著短于静脉滴注和治疗前 (P0.05) 。见表2。 表2 两组患者治疗前和宫腔镜术前瘢痕病灶直径比较 下载 原表 2.3 两组患者宫腔镜手术前后血 -h CG 水平比较 UAE组患者宫腔镜手术前后 -h CG水平均显著低于静脉滴注 (P0.05) 。见表 3。 表3 两组患者
6、宫腔镜手术前后血 -h CG水平比较 下载原 表 2.4 两组患者不良事件发生率比较 UAE组患者不良事件发生率显著低于静脉滴注 (=7.93, P0.05) 。见表4。 表4 两组患者不良事件发生率比较 下载原表 3 讨论 外生型CSP患者早期较其他类型更易出现自发性出血或刮宫后穿孔, 被认为是 诱发失血性休克和子宫破裂主要原因5。目前, 医学界对外生型CSP 发病机制 尚未彻底阐明, 大部分研究6认为, 可能与剖宫产手术对子宫蜕膜基底层损 伤、 人工流产刮宫过程中子宫内膜清除过多及其他原因导致切口瘢痕组织损伤有 关。报道7显示, 受精卵游动过快可增加剖宫产切口部位种植风险, 而滋养细 胞可
7、由此经缺损处浸润子宫肌层, 这被认为是引起 CSP的关键环节。 外生型CSP临床治疗主要方式包括药物和手术两大类, 其中药物治疗以MTX应用 最为广泛, 通过局部注射或静脉滴注有效降低滋养细胞增殖分裂速率, 加快胚 胎存活组织清除进程8。 但国内外多项报道9显示, 单独使用MTX 难以早期有 效下调患者血-h CG水平, 而延长给药后多种副作用导致治疗依从性和耐受性 降低, 严重者甚至出现骨髓抑制。 宫腔镜术式用于 CSP患者治疗已被证实具有医 源性损伤小、 操作视野清晰及病灶清除效果佳等优势, 与传统刮宫方案相比有助 于降低盲目性诊刮导致内膜出血症状。但对于阴道出血过多和血 -h CG短期内
8、 达高水平者总体治疗成功率降低10。 报道11显示, 术前MTX给药联合宫腔镜手术方案在改善外生型CSP患者临床症 状、促进-h CG水平下降方面优势明显。其中 MTX给药方式以静脉滴注和子宫 动脉栓塞最为常见, 但何者可使患者获得更佳临床受益尚无明确定论。 本研究结 果显示, UAE组患者手术相关临床指标水平均显著优于静脉滴注 (P0.05) , 提 示MTX UAE术前辅助用药有助于减少外生型CSP患者围手术期出血量, 缩短手术 用时及加快术后康复进程, 结论与既往报道基本一致12。UAE组患者宫腔镜术 前瘢痕病灶直径显著短于静脉滴注合治疗前 (P0.05) , 证实MTX宫腔镜术前 UA
9、E预处理治疗外生型 CSP患者可有效抑制胚胎组织, 促进瘢痕病灶缩小速度, 这可能是该方案应用后手术操作难度降低、 用时缩短及围手术期失血量降低的主 要原因。部分学者报道13显示, 相较于静脉滴注, MTX UAE术前辅助用药治疗 CSP患者一方面能够更有效增加病变部位 MTX 浓度;另一方面能够阻断或减少子 宫血流灌注水平, 达到缺血缺氧条件高效抑制胚胎组织的目的。 子宫动脉栓塞后 术中大出血、中转开腹及子宫切除风险也随之降低14。 本次研究结果显示, UAE 组患者血-h CG 恢复正常时间显著短于静脉滴注 (P0.05) , UAE组手术前后 -h CG水平均显著低于静脉滴注 (P0.0
10、5) , 表 明外生型CSP患者给予 MTX UAE术前应用在促进血 -h CG水平下降方面具有优 势, 这可能与以下方面有关15-16: (1) UAE 给药后病灶部位药物浓度约为全 身用药的610倍, 可有效提高滋养细胞直接杀伤效应; (2) MTX全身用药无法 控制病灶部位血流量, 术中失血量较动脉栓塞方案显著增加。UAE组患者不良事 件发生率显著低于静脉滴注 (P0.05) 。 提示 MTX宫腔镜UAE术前给药治疗外生 型CSP 能够显著降低大出血和中转开腹风险, 提高治疗安全性。 综上所述, 相较于 MTX静注给药, MTX宫腔镜 UAE术前给药治疗外生型 CSP具有 微创、术后恢复
11、时间短及可降低手术难度等优势, 加快瘢痕病灶缩小和血 -h CG降低进程, 降低不良事件发生的风险。 参考文献 1Lan W, Hu D, Li Z, et al.Bilateral uterine artery chemoembolization combined with dilation and curettage for treatment of cesarean scar pregnancy:a method for preserving the uterusJ.J Obstet Gynaecol Res, 2013, 39 (6) :1153-1158. 2Lin N, Li X,
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