1、精准扶贫调查问卷乡（镇） 村 被调查者姓名： 电话： 2016 预脱贫户 2015 年已脱贫户 其它贫困户一、家庭基本情况1、您家几口人？1 人 2 人 3 人 4 人 5 人2、您家有 亩土地，现耕种 亩。3、您家是 2016 年脱贫对象吗？ 是 不是。4、您家有 人参加了养老保险。5、您家有 人参加了新型农村合作医疗，有 人参加了大病保险，有 人享受了医疗救助，医保一年大约能报 元。二、 “两不愁” 、 “三保障” 、 “四有”情况6、您家的口粮够吃吗？ 够吃 基本够吃 不够吃。7、您家房子面积 平米；是否危房？ 是 否 ；是否有危房改造补助？ 是 否； 补助资金 万元；是否是移民搬迁对象
2、？ 是 否8、您家 2015 年总收入大约 元，总支出大约 元，2016 年预计收入达到 元，其中：种植业收入 元，养殖业收入 元，打工收入 元，政府补贴 元，其他收入 元 。9、您家的孩子都上学吗？ 都上学 有失学辍学（失学辍学原因是： ）是否有在校大学生？ 有 无；如有，是否享受助学帮扶及助学贷款？ 有 无。10、您家是否有安全饮水？ 有 无。11、您家是否通电？ 通 不通。12、您家是否有电话吗？ 有 无。信号是否稳定？ 稳定 不稳定。13、您家是否安装宽带？ 有 无。14、您家能收看到电视吗？ 能 不能。三、帮扶措施15、2016 年您家享受了哪些帮扶项目？ ，折合资金 元。16、您家
3、是否有人享受低保？ 有 无。17、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。 有 无。18、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？ 有 无。19、您家是否有退耕还林还草补贴？ 有 无。20、您家是否有包户干部来过？ 是 否。21、您家是否有人参加过劳动技能培训？ 是 否。22、您是否知道精准识别的过程？ 是 否。23、您是否有贴息贷款？ 是 否。24、你家是否满意“第一书记”工作？ 是 否。25、您家是否对驻村工作队帮扶满意？ 是 否。26、您是否对帮扶措施满意？ 满意 不满意。四、主要诉求27、您家最需要哪些帮扶？（可多选）房屋改造或移民搬迁 提供贷款发展产业 农机具补贴 残疾人扶持医疗救助 低保保障 幼儿入园 子女就学 自来水 村组道路 农民实用技术培训 种植产业或养殖业项目支持 其他： 28、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？发展快变化大 有一定发展变化 没有发展变化五、对扶贫工作意见和建议调查时间_月_日调查地点_调查对象（被调查者）签名_
