1、xxx 医院脑卒中筛查基本信息表负责人： 填表日期： 年 月 日患者信息（患者填写）患者姓名 性别 男女 生日 年 月 日 民族通讯地址 省（自治区） 市 邮政编码联系电话 手机 电子邮件职业 工人 农民 干部 自由职业 学生 军人 商人 职员 其他受教育程度 未上学 小学 初中 高中/中专 大专/大本 硕士及以上人均月收入 1000 元以下 1000-3000 元 3000-5000 5000 元以上医疗付费方式 医保 商业保险 自费 公费 大病统筹 新农合 其他既往医疗史 是 否 不详是否诊断过脑卒中 诊断脑卒中类型： 缺血性 出血性 不详既往脑卒中次数： 1 次 2 次 3 次 不详 是
2、 否 不详是否诊断过 TIA既往 TIA 次数： 1 次 2 次 3 次 不详 是 否 不详房颤 诊断房颤类型： 慢性阵发性 慢性持续性 慢性永久性目前情况： 目前正在治疗 未治疗 是 否 不详冠心病确诊时间： 年 是 否 不详糖尿病患病时间： 1 年 5 年 10 年 20 年 30 年 是 否 不详高血压患病时间： 1 年 5 年 10 年 20 年 30 年 是 否 不详高胆固醇血症患病时间： 1 年 5 年 10 年 20 年 30 年外周血管病 是 否 不详缺血性眼病 是 否 不详突发耳聋病 是 否 不详牙周炎口腔病 是 否 不详 （注：缺齿、经常出血）吸烟 是 否 已戒 （一年以上
3、）饮酒 是 否 不详家族脑血管史 是 否 不详抗血小板药物 规律服用 间断服用 未服用 不详抗凝药物（华法林） 规律服用 间断服用 未服用 不详他汀类药物 规律服用 间断服用 未服用 不详 规律服用 间断服用 未服用 不详降压类药 降压药种类： ACEI ARB 受体阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 其他胰岛素 规律服用 间断服用 未服用 不详降糖药物 规律服用 间断服用 未服用 不详中药 规律服用 间断服用 未服用 不详定期输液治疗 是 否 不详 是 否 不详定期进行查体/复诊次数： 三月 三个月-半年 一年 一年以上身高 （cm） 体重 （kg）血压 SBP（mmHg）/DBP（mmHg）以下为住
4、院患者填写 病案号：NIHSS 评分 分 未做 Glasgow 昏迷评分 分 未做MMSE 评分 分 未做 MoCA 评分 分 未做以下各项是否 3 日内测定： 是 否 未做检验室生化检查结果TGHDL-CGLUASTCERAHCYCRPINR（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（U/L）（mol/L）（mol/L）（mg/L） 未做 未做 未做 未做 未做 未做 未做 未做TCHOLDL-CALTBUNUAHbA1cHsCRP（mmol/L）（mmol/L）（U/L）（mmol/L）（mmol/L）%（mg/L） 未做 未做 未做 未做 未做 未做 未做心电图 正常 不正常 未做
5、 超声心动图 正常 不正常 未做头颅 CT 正常 不正常 未做 头颅 MRI 正常 不正常 未做头颅 MRA 正常 不正常 未做 TCD 正常 不正常 未做颈部血管超声 正常 不正常 未做 血管照影 正常 不正常 未做以下辅助检查CTA 正常 不正常 未做 正常 不正常 未做颈动脉检查情况IMT 左 右狭窄 是 否 有 无颈动脉病变斑块 单发 多发（3 个） 规则 不规则 均质 不均质左侧 50% 50 - 69% 70 - 99% 闭塞颈 动 脉狭窄程度 右侧 50% 50 - 69% 70 - 99% 闭塞 是 否颈动脉狭窄患者是否给予CEA 手术 不同意 非适应症筛选结果诊断 新发脑梗塞
6、 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑卒中高危个体 非高危个体专家意见签字：中风风险评估卡筛选的八项危险因素（适用于 40 岁以上的人群）1 高血压病史（140/90mmHg） ，或正在服用降压药；2 房颤和心瓣膜病；3 吸烟；4 血脂异常或未知；5 糖尿病6 很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼3 次、每次30 分钟、持续时间超过 1 年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼） ；7 肥胖（BMI26kg/ ） ；8 有卒中家族史存在 3 项或 3 项以上上述危险因素既往有脑梗塞（中风）病史高危既往有短暂脑缺血病史评估结果中危 有高血压、糖尿病、房颤之一者对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
7、针对具有 3 项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028中风风险评估卡筛选的八项危险因素（适用于 40 岁以上的人群）高血压病史（140/90mmHg） ，或正在服用降压药；房颤和心瓣膜病；吸烟；血脂异常或未知；糖尿病很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼3 次、每次30 分钟、持续时间超过 1 年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼） ；肥胖（BMI26kg/ ） ；有卒中家族史存在 3 项或 3 项以上上述危险因素既往有脑梗塞（中风）病史高危既往有短暂脑缺血病史评估结果 中危有高血压、糖尿病、房颤之一者对高危患者，立即建议开展脑卒中预防针对具有 3 项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/ 短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028
