1、卫办医政函2011 54 号卫生部办公厅关于印发三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版） 的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉电 话：010-68792205、687920
2、97二一一年一月十四日（信息公开形式：主动公开）2三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）包括 7 类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返 类 指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医 疗机构合理用药指标（Rational
3、 Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架住院死亡类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标指标分类3一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。表达方式: %10一一一（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生儿患者总住院死亡率表达方式： 10一一一2.新生儿手术患者住院死亡率表达
4、方式： %10一一一一3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式： %10一一一一4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重750 克的新生儿患者住院死亡率表达方式：4%10750750一一一一一（2）出生体重 751-1000 克的新生儿患者住院死亡率表达方式： %1010751075 一一一一一一一一一（3）出生体重 1001-1800 克的新生儿患者住院死亡率表达方式： %10180180 一 一一一一一一一（4）出生体重1801 克的新生儿患者住院死亡率表达方式： %10810180一一一一一（5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式：5%10一一一（三）手术患者住院死亡率（Mor
5、tality of Surgical Patients）。1.手术患者总住院死亡率表达方式： %10一一一一2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率表达方式： %10一一一（2）择期手术患者围手术期住院死亡率表达方式： 10一一一（3）麻醉分级（ASA 分级）围手术期住院死亡率表达方式： %10ASAS 一一一一63.手术并发症患者住院死亡率表达方式： %10一一一一4.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：%10一一一一（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36
6、.06, 36.07）表达方式： %10一一一一（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式：7%10一一一（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：%10一一一（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：%10一一一（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： %10一一一一8（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率
7、（ICD 10: S06）表达方式： %10一一一2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式： 10一一一3.脑出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式： %10一一一4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表达方式： 10一一一5.脑梗塞患者住院死亡率（ICD 10:I63）表达方式：9%10一一一6.败血症患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表达方式： 10一一一（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1. 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C
8、64）表达方式： %10一一一2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C22）表达方式： 10一一一3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C34）表达方式： %10一一一104.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C16）表达方式： %10一一一5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C20）表达方式： %10一一一6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C18）表达方式： %10一一一（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表达方式：11%10一一一一（七）重点手术
9、麻醉分级（ASA 分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA 分 级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： %10ASAS 一一一一一一2.ASA 分级经皮冠状 动脉介入治疗患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： %10ASAS 一一一一一一3.ASA 分级脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表达方式：12%10ASAS 一一一一一4.ASA 分 级剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.
10、0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： %10ASAS 一一一一一5.ASA 分 级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： %10ASAS 一一一一一6.ASA 分级心 脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： %10ASAS 一一一一一13二、重返类指标（Patients Return Indicators）（一）住院患者出院 31 天内再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院当天再住院率表达方式：%10一一一一2.住院患者出院 2-15 天内再住院
11、率表达方式：10152152 一一一3.住院患者出院 16-31 天内再住院率表达方式： %10316316 一一一一4.重点病种患者出院 31 天内再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院 31 天内再住院率（ICD 10：I20.001）表达方式： %103131 一一一一14（2）脑出血患者出院 31 天内再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式： %103131 一一一一一（3）急性心肌梗塞患者出院 31 天内再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：%103131 一一一一（4）消化道出血患者出院 31 天内再住院率（ICD 10: K92.2
12、）表达方式： %103131 一一一一（5）脑梗塞患者出院 31 天内再住院率（ICD 10: I63）表达方式：15%103131 一一一一一（6）肺炎患者出院 31 天内再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括 J17*）表达方式： %103131 一一一5.重点手术患者出院 31 天内再住院率（1）冠状动脉旁路移植术患者出院 31 天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： %103131 一一一一一（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院 31 天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： %103131 一一一一一16（3）子宫切除术患者出院
13、 31 天内再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表达方式： %103131 一一一一（4）剖宫产手术产妇出院 31 天内再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： %103131 一一一一（5）心脏瓣膜置换术患者出院 31 天内再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： %103131 一一一一一（6）脑血肿清除术患者出院 31 天内再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式：17%103131 一一一一（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating R
14、oom）。1.手术患者重返手术室再次手术总发生率表达方式：%10一 一一2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： %10一一一一一（2）经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 患 者 重 返 手 术 室 再 次 手 术 发 生 率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：18%10一一一一（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率 （ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： %10一一一一（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-
15、3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： %10一一一一（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： %10一一一一（6）心 脏瓣膜置换术患者重返手术 室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：19%10一一一一3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率表达方式： 10一一一一（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率（Return to Intensive Care Unit）。表达方式： %10ICUICU一一一一一（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手
16、术率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（经皮冠状动脉腔内成形术 ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠状动脉旁路移植术 ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： %10PCIABGCABGPI 一一一20三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表达方式：%10一一一（二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T
17、81.4，O86.0）表达方式： %10一一（三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表达方式： %10一一一（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表达方式： 10一一一21（五 ）手 术 部 位 感 染 总 发 生 率 （Surgical Site Infection）。表达方式： %10一一一（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection - Elective Surgical Pati
18、ents）。1.择期手术患者医院感染发生率表达方式： %10一一一2.择期手术患者肺部感染发生率（ICD 10：J98.402 ）表达方式： 10一一一（七）手术风险分级（NNIS 分级）手 术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表达方式： %10NISINIS 一一 一一一（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。表达方式：2210ICUICU一一一一一（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染
19、发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表达方式：10ICUICU一一一（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表达方式：10ICUICU一一一一（十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表达方式：10一一一四、手术并发症类指标（Operation Complication 23Indicators）（一）手术患者并发症发生率（Postopera
20、tive Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表达方式：%一一一（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表达方式： 10%一一一（三）手 术 患 者 手 术 后 深 静 脉 血 栓 发 生 率 （Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表达方式： 10%一一一（四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperati
21、ve Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表达方式：2410%一一一（五 ）手 术 患 者 手 术 后 出 血 或 血 肿 发 生 率 （Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。(ICD 10:T81.0，O90.2)表达方式： 10%一一一（六 ）手 术 患 者 手 术 伤 口 裂 开 发 生 率 （PostoperativeWound Dehiscence）。(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表达方式：10%一一一（七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）。(ICD 10:R96)
22、表达方式：10%一一一（八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）25表达方式： 10%一一一一（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表达方式： 10%一一一（十 ）手 术 患 者 手 术 后 生 理 /代 谢 紊 乱 发 生 率 （Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement
23、）。(ICD 10:E89)表达方式： 10%/ 一一一（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表达方式：10%一一一26五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）一一一 住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表达方式： 10%一 一一（二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表达方式： 10%一一一一（三）阴道分娩产妇产伤发生率（O
24、bstetric Trauma Vaginal Delivery）。（阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9 伴 ICD 10：Z37 阴道分娩的出院患者）（产伤 ICD 10：O70、O71）表达方式： 10%一一一（四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.输血反应发生率27表达方式： 10%一一一一2.输液反应发生率表达方式： 10一一一一（五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）。表达方式： 10%一一一一（六）医源性气胸发生率（Iatrog
25、enic Pneumothorax）。表达方式： 10一一一（七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）。表达方式： 10%一一一（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）。281.医院内跌倒/坠床发生率表达方式： 10%/ 一一一一2.指定伤害严重程度发生率表达方式： 10%/ 一一一一一(一（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 10%一 一一六、医疗机构合理
26、用药指标（Rational Use of Drug）（一）处方指标（ Prescription indicators）。1.每次就诊人均用药品种数表达方式： 一一2.每次就诊人均药费表达方式：29一一3.就诊使用抗菌药物的百分率表达方式： %10一一4.就诊使用注射药物的百分率表达方式： 10一一5.基本药物占处方用药的百分率表达方式：%10一一一（二）抗菌药物用药指标（ Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌药物品种数表达方式： 一一一一 2.住院患者人均使用抗菌药物费用表达方式：30一一一一 3.住院患者使用抗菌药物的百分率表达方式： %10一一一一4.抗菌药物使用强度表达方式： 10D一一 一一注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数 同期患者平均住院天数5.抗菌药物费用占药费总额的百分率表达方式：%10一一6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率表达方式： 10%D一一一一一一一一
