病理生理学第九章.doc

1、355第 九 章 休 克概 述休 克 （ shock） 一 词 源 自 希 腊 文 ， 意 为 震 荡 和 打 击 。自 1743 年 法 国 医 生 Henri Francois Le Dran 第 一 个 用 休克 一 词 描 述 一 例 病 人 因 创 伤 引 起 的 危 重 临 床 状 态 以 来 ，对 休 克 的 认 识 和 研 究 已 有 二 百 多 年 的 历 史 。 早 在 1895 年 ，Warren 就 详 尽 地 描 述 了 休 克 病 人 的 临 床 症 象 ， 如 面 色 苍 白 、皮 肤 湿 冷 、 脉 搏 细 速 、 尿 少 和 精 神 淡 漠 等 。 本 世 纪

2、 60 年代 以 来 ， 大 量 的 实 验 研 究 发 现 ， 多 数 休 克 都 有 一 个 共 同的 发 病 环 节 ， 即 有 效 循 环 血 量 减 少 ， 重 要 生 命 器 官 血 液灌 流 不 足 ， 从 而 导 致 细 胞 损 害 ， 组 织 器 官 功 能 障 碍 。 而微 循 环 的 障 碍 则 是 休 克 发 展 过 程 中 的 一 般 共 同 通 路（ common pathway） 。 微 循 环 障 碍 时 ， 由 于 组 织 血 液 灌 流 不足 引 起 组 织 细 胞 的 缺 血 、 缺 氧 ， 引 起 一 系 列 的 代 谢 和 机能 紊 乱 ， 进 而 出

3、 现 重 要 生 命 器 官 的 功 能 障 碍 。 因 此 ， 目前 休 克 定 义 为 ： 机 体 在 各 种 有 害 因 子 侵 袭 时 发 生 的 一 种以 全 身 有 效 循 环 血 量 下 降 ， 组 织 血 液 灌 流 量 减 少 为 特 征 ，进 而 有 细 胞 代 谢 和 机 能 紊 乱 及 器 官 功 能 障 碍 的 病 理 过 程 。356第 一 节 微 循 环 的 组 成 和 功 能 调 节一 、 微 循 环 的 概 念 和 功 能 微 循 环 （ microcirculation） 是 指 微 动 脉 与 微 静 脉 之 间的 微 血 管 中 的 血 液 循 环 ，

4、是 循 环 系 统 的 最 基 层 结 构 。 一个 典 型 的 微 循 环 由 微 动 脉 、 后 微 动 脉 、 毛 细 血 管 前 括 约肌 、 真 毛 细 血 管 、 直 捷 通 路 、 动 -静 脉 吻 合 枝 和 微静 脉 所 组 成 。 正 常 微 循 环 的 功 能 可 以 概 括 为 三 个 方 面 ：通 过 阻 力 血 管 （ 微 动 脉 和 毛 细 血 管 前 括 约 肌 ） 的 作 用 参与 调 整 全 身 血 压 和 血 液 分 配 ； 通 过 交 换 血 管 （ 真 毛 细 血管 ） 进 行 血 管 内 外 物 质 交 换 ； 通 过 容 量 血 管 （ 微 静 脉

5、 ）参 与 调 整 回 心 血 量 。 其 中 微 循 环 作 为 直 接 进 行 物 质 交 换的 场 所 ， 是 维 持 器 官 和 组 织 正 常 功 能 的 前 提 。二 、 微 循 环 的 功 能 调 节 微 循 环 是 全 身 循 环 的 一 部 分 ， 因 此 ， 心 脏 和 大 血 管中 发 生 的 变 化 ， 如 心 输 出 量 、 循 环 血 量 、 血 压 和 血 液 的粘 滞 性 等 ， 会 影 响 微 循 环 的 血 液 灌 流 。 但 目 前 认 为 ， 微循 环 的 血 液 灌 流 的 调 节 主 要 受 局 部 体 液 因 素 的 影 响 。 一般 说 来 ，

6、全 身 性 的 体 液 因 素 如 去 甲 肾 上 腺 素 、 肾 上 腺 素和 血 管 紧 张 素 等 可 使 微 血 管 收 缩 ， 局 部 血 管 活 性 物 质 如组 胺 、 激 肽 类 及 某 些 代 谢 产 物 （ 如 腺 苷 化 合 物 、 乳 酸 、357核 苷 酸 ） 等 可 使 微 血 管 平 滑 肌 细 胞 对 缩 血 管 物 质 的 反 应性 减 弱 ， 因 而 使 血 管 舒 张 。 近 年 证 明 ， 微 血 管 内 皮 细 胞合 成 和 释 放 的 活 性 物 质 在 调 节 局 部 微 循 环 中 有 重 要 作 用 。内 皮 细 胞 释 放 的 扩 血 管 物

7、 质 主 要 包 括 内 皮 源 性 血 管 舒 张因 子 EDRF， 目 前 认 为 EDRF 是 一 氧 化 氮（ NO） 、 前 列 环 素 （ PGI2） 等 ， 内 皮 细 胞 释 放 的缩 血 管 物 质 主 要 包 括 内 皮 素 （ ET-1） 、 血 管 紧 张素 （ AT） 等 。 此 外 ， 微 血 管 内 皮 细 胞 本 身 通 过 其 形 态的 变 化 也 参 与 调 节 局 部 微 循 环 ； 代 谢 产 物 聚 积 在 细 胞 外液 所 形 成 的 高 渗 环 境 也 可 使 局 部 血 管 扩 张 。在 生 理 情 况 下 ， 使 微 血 管 收 缩 的 全 身

8、 性 血 管 活 性 物质 的 浓 度 很 少 发 生 变 化 。 因 此 ， 微 循 环 的 舒 缩 活 动 及 血液 灌 流 情 况 主 要 由 局 部 产 生 的 舒 血 管 物 质 进 行 反 馈 调 节 ，使 毛 细 血 管 交 替 性 地 开 放 ： 微 血 管 收 缩 使 真 毛 细 血 管 关闭 ， 血 流 减 少 ； 局 部 组 织 中 的 代 谢 产 物 以 及 血 管 和 组 织细 胞 产 生 的 血 管 活 性 物 质 堆 积 ， 使 血 管 平 滑 肌 对 缩 血 管物 质 的 反 应 性 降 低 ， 微 血 管 扩 张 ； 真 毛 细 管 开 放 ， 血 流增 加

9、， 代 谢 产 物 及 其 它 血 管 活 性 物 质 被 稀 释 或 冲 走 ， 血管 平 滑 肌 对 缩 血 管 物 质 反 应 性 恢 复 ， 微 血 管 再 次 收 缩 ；使 真 毛 细 血 管 关 闭 ， 真 毛 细 血 管 网 血 流 减 少 ， 如 此 周 而358复 此 ， 形 成 所 谓 的 微 循 环 灌 流 的 局 部 反 馈 调 节 （ 图 9-1） 。第 二 节 休 克 的 原 因 和 分 类临 床 上 许 多 情 况 可 以 引 起 休 克 ， 按 原 因 分 类 有 助 于及 时 消 除 病 因 。 常 见 的 有 失 血 性 休 克 、 失 液 性 休 克 、

10、创伤 性 休 克 、 烧 伤 性 休 克 、 感 染 性 休 克 、 心 源 性 休 克 和 过敏 性 休 克 等 。 由 于 有 效 循 环 血 量 减 少 为 多 数 休 克 发 生 的共 同 基 础 ， 因 此 把 病 因 和 导 致 有 效 循 环 血 量 减 少 的 起 始环 节 结 合 起 来 进 行 分 类 更 有 助 于 临 床 诊 断 和 治 疗 。 休 克可 以 分 成 以 下 几 类 ：一 、 低 血 容 量 性 休 克血管平滑肌对缩血管反应性恢复微血管收缩，真毛细血管关闭真毛细血管血流减少局部血管活性物质聚积 血管平滑肌对血管活性物质的反应性降低微血管扩张，真毛细血管开

11、放真毛细血管血流增多局部血管活性物质被稀释冲走图 9-1 毛细血管灌流的局部反馈调节示意图359由 于 全 血 量 减 少 引 起 的 休 克 称 为 低 血 容 量 性 休 克（ hypovolemic shock） ， 见 于 失 血 、 失 液 、 烧 伤 等 情 况 。 大量 体 液 丧 失 使 全 血 量 急 剧 减 少 带 来 静 脉 回 流 不 足 ， 心 输出 量 减 少 和 血 压 下 降 ， 使 压 力 感 受 器 的 负 反 馈 调 节 冲 动减 弱 ， 引 起 交 感 神 经 兴 奋 ， 外 周 血 管 收 缩 ， 组 织 灌 流 量减 少 。 在 临 床 上 出 现

12、三 低 一 高 的 现 象 ， 即 中 心 静 脉 压（ central venous pressure, CVP） 、 心 输 出 量 （ cardiac output, CO） 、 动 脉 血 压 （ blood pressure, BP） 下 降 和 总 外 周 阻 力（ total peripheral resistance, TPR） 增 高 。二 、 心 源 性 休 克由 于 心 泵 功 能 衰 竭 ， 心 输 出 量 急 剧 减 少 ， 使 有 效 循环 血 量 和 微 循 环 灌 流 量 下 降 所 引 起 的 休 克 ， 称 为 心 源 性休 克 （ cardiogenic

13、shock） 。 心 源 性 休 克 的 发 生 可 以 因 为 心脏 内 部 (intrinsic)即 心 肌 源 性 的 原 因 所 致 ， 见 于 心 肌 梗 塞 、心 肌 病 、 严 重 的 心 律 失 常 、 瓣 膜 性 心 脏 病 及 其 它 严 重 心脏 病 的 晚 期 ； 也 可 以 因 为 非 心 肌 源 性 即 外 部（ extrinsic） 的 原 因 引 起 ， 它 包 括 压 力 性 或 阻 塞 性 的 原 因 使心 脏 舒 张 期 充 盈 减 少 ， 如 急 性 心 包 填 塞 ， 或 心 脏 射 血 受阻 如 肺 血 管 栓 塞 ， 肺 动 脉 高 压 等 。 它

14、 们 最 终 导 致 心 输 出量 下 降 ， 减 少 的 心 输 出 量 不 能 维 持 正 常 的 组 织 血 液 灌 流 ；360心 输 出 量 减 少 带 来 的 周 围 血 管 阻 力 失 调 也 起 一 定 的 作 用 。三 、 血 管 源 性 休 克由 于 外 周 血 管 扩 张 、 血 管 容 量 扩 大 带 来 血 液 分 布 的异 常 ， 大 量 血 液 淤 滞 在 扩 张 的 小 血 管 内 ， 使 有 效 循 环 血量 减 少 ， 因 而 引 起 的 休 克 称 为 血 管 源 性 休 克（ vasogenic shock ） ， 也 称 为 分 布 异 常 性 休 克

15、（ maldistribution shock） .人 体 血 管 如 果 全 部 舒 张 充 满 所 能 容纳 的 量 （ 称 为 血 管 容 量 ） 要 比 人 体 全 部 的 血 液 量 大 得 多 。正 常 时 微 循 环 中 80%毛 细 血 管 呈 闭 合 状 态 ， 使 血 量和 血 管 容 量 之 间 的 矛 盾 不 致 激 化 。 血 管 源 性 休 克 时 ， 不同 病 因 通 过 内 源 性 或 外 源 性 的 血 管 活 性 介 质 的 作 用 ， 使小 血 管 特 别 是 腹 腔 内 脏 的 小 血 管 扩 张 。 血 液 淤 滞 在 内 脏小 血 管 内 ， 使 有

16、 效 循 环 血 量 减 少 ， 导 致 休 克 。 它 见 于 全身 炎 症 反 应 综 合 征 导 致 的 感 染 性 和 非 感 染 性 休 克 以 及 过敏 性 和 部 分 创 伤 性 休 克 。四 、 神 经 源 性 休 克神 经 源 性 休 克 （ neurogenic shock） 时 血 管 张 力 的 变化 与 血 管 源 性 休 克 相 似 ， 但 其 发 生 机 制 有 明 显 区 别 。 神经 源 性 休 克 是 由 于 严 重 的 脑 部 或 脊 髓 损 伤 、 麻 醉 等 抑 制361了 交 感 缩 血 管 功 能 ， 不 能 维 持 动 静 脉 血 管 张 力 ，

17、 引 起 一过 性 的 血 管 扩 张 ， 静 脉 血 管 容 量 增 加 和 血 压 下 降 。 现 用表 格 简 单 概 括 休 克 的 分 类 。表 9-1.休克的分类-低血容量性休克失血性失液性烧伤性心源性休克心肌源性非心肌源性神经源性休克血管源性休克全身炎症反应综合症（SIRS）感染性非感染性过敏性部分创伤性-由 上 述 四 种 类 型 休 克 的 划 分 可 见 ， 全 血 量 减 少 、 心泵 功 能 障 碍 和 血 管 容 量 增 加 是 休 克 发 生 的 三 个 起 始 环 节 ，这 三 个 因 素 最 终 都 使 有 效 循 环 血 量 下 降 ， 组 织 灌 注 量 减

18、少 而 导 致 休 克 。另 外 ， 休 克 还 按 其 血 液 动 力 学 的 特 点 分 为 低 排 高 阻型 休 克 和 高 排 低 阻 型 休 克 。 前 者 临 床 较 常 见 ， 其 血 流 动362力 学 特 点 是 心 脏 排 出 量 低 ， 总 外 周 阻 力 增 高 ， 皮 肤 血 管收 缩 ， 血 流 减 少 使 皮 肤 温 度 降 低 ， 又 名 寒 冷 型 休 克 。 高排 低 阻 型 休 克 的 血 液 动 力 学 特 点 是 总 外 周 阻 力 低 ， 心 脏排 出 量 高 ， 皮 肤 血 管 扩 张 ， 血 流 增 多 使 皮 肤 温 度 升 高 ，又 名 温

19、暖 型 休 克 。 部 分 感 染 性 休 克 属 于 此 类 型 。第 三 节 休 克 的 发 展 过 程休 克 的 发 病 机 理 尚 未 完 全 阐 明 。 尽 管 休 克 的 原 始 病因 不 同 ， 但 有 效 循 环 血 量 减 少 而 致 的 微 循 环 障 碍 是 多 数休 克 发 生 的 共 同 基 础 。 因 此 根 据 微 循 环 的 改 变 可 将 休 克分 为 三 个 阶 段 。 现 以 失 血 性 休 克 为 例 ， 对 休 克 几 个 阶 段的 发 展 过 程 及 变 化 机 制 进 行 阐 述 。一 、 休 克 期 （ 休 克 早 期 ， 休 克 代 偿 期 ，

20、 缺 血性 缺 氧 期 ）（ 一 ） 微 循 环 的 改 变本 期 微 循 环 状 态 的 特 点 以 缺 血 为 主 ， 故 又 称为 微 循 环 缺 血 期 。 微 循 环 的 主 要 改 变 有 小 血 管 收 缩 或 痉挛 ， 尤 其 是 微 动 脉 、 后 微 动 脉 和 毛 细 血 管 前 括 约 肌 的 收缩 ， 使 毛 细 血 管 前 阻 力 增 加 ， 真 毛 细 血 管 关 闭 ， 血 流 量减 少 ， 血 流 速 度 减 慢 ； 血 液 通 过 直 捷 通 路 和 开 放 的 动 -静脉 吻 合 支 回 流 ， 使 组 织 灌 流 量 减 少 ， 出 现 少 灌 少 流

21、， 灌363入 少 于 流 出 的 情 况 ， 组 织 呈 缺 血 、 缺 氧 状 态 。（ 二 ） 微 循 环 改 变 的 机 制本 期 微 循 环 的 缺 血 变 化 的 主 要 机 制 与 下 列 原 因 有 关 ：1.各 种 原 因 引 起 交 感 -肾 上 腺 髓 质 系 统 的 强 烈兴 奋 ， 儿 茶 酚 胺 大 量 释 放 入 血 。 大 多 数 内 毒 素 休克 时 内 毒 素 的 直 接 刺 激 ， 创 伤 性 休 克 和 烧 伤 性 休 克 的 疼痛 刺 激 均 可 引 起 交 感 神 经 -肾 上 腺 髓 质 的 兴 奋 ， 失血 性 和 心 源 性 休 克 时 的 心

22、 输 出 量 减 少 和 动 脉 血 压 的 降 低可 通 过 颈 动 脉 窦 和 主 动 脉 弓 反 射 而 使 交 感 -肾 上腺 髓 质 系 统 兴 奋 。交 感 -肾 上 腺 髓 质 系 统 的 兴 奋 使 儿 茶 酚 胺 大 量 释 放入 血 ， 引 起 小 血 管 收 缩 和 痉 挛 。 然 而 不 同 脏 器 的 血 管 对儿 茶 酚 胺 增 多 的 反 应 性 不 一 。 表 现 如 下 ：(1) 皮 肤 、 腹 腔 内 脏 和 肾 的 小 血 管 具 有 丰 富 的 的交 感 缩 血 管 纤 维 支 配 ， -受 体 又 占 优 势 。 因 而 在 交感 神 经 兴 奋 和

23、儿 茶 酚 胺 增 多 时 ， 这 些 脏 器 组 织 的 微 血 管都 发 生 收 缩 ， 以 微 动 脉 和 毛 细 血 前 括 约 肌 的 收 缩 最 为 强烈 ， 使 毛 细 血 管 前 阻 力 明 显 升 高 ， 微 循 环 灌 流 量 急 剧 减少 。 加 上 -受 体 受 刺 激 使 动 -静 脉 短 路 开 放 ， 使 微364循 环 非 营 养 性 血 流 增 加 ， 组 织 发 生 严 重 的 缺 血 性 缺 氧 。(2) 脑 血 管 的 交 感 缩 血 管 纤 维 的 分 布 少 ， -受 体密 度 也 低 。 故 在 交 感 神 经 兴 奋 时 ， 脑 血 管 的 口

24、径 变 化 不明 显 。(3) 心 脏 冠 状 动 脉 虽 然 也 有 交 感 神 经 支 配 和、 -受 体 ， 但 交 感 神 经 兴 奋 和 儿 茶 酚 胺 增 多 可 通 过 心脏 活 动 增 强 ， 代 谢 水 平 增 高 ， 扩 血 管 代 谢 产 物 腺 苷 等 产生 增 多 ， 使 冠 状 动 脉 扩 张 。2. 休 克 时 产 生 的 其 它 体 液 因 子 也 参 与 本 期的 缩 血 管 作 用 。(1).血 管 紧 张 素 ： 交 感 神 经 兴 奋 和 血 容 量 减少 可 激 活 肾 素 -血 管 紧 张 素 系 统 ， 血 管 紧 张 素 有 强 烈 的 缩 血

25、管 作 用 ；(2).垂 体 加 压 素 ： 血 容 量 减 少 时 ， 左 心 房 容 量感 受 器 对 下 丘 脑 合 成 和 释 放 神 经 垂 体 加 压 素（ vasopressin, 又 称 抗 利 尿 激 素 ， ADH） 的 反 射 性 抑制 减 弱 ， 血 管 加 压 素 分 泌 增 多 ， 在 超 过 生 理 剂 量 的 情 况下 ， 对 内 脏 小 血 管 有 收 缩 作 用 ；(3).血 栓 素 A2： 儿 茶 酚 胺 能 刺 激 血 小 板 产 生 更多 的 血 栓 素 A2（ thromboxane, TXA2） ,TXA2 有 强 烈 的365缩 血 管 作 用

26、；(4).心 肌 抑 制 因 子 ： 休 克 时 由 溶 酶 体 蛋 白 溶 解酶 分 解 胰 腺 蛋 白 质 而 产 生 的 心 肌 抑 制 因 子（ myocardial depressant factor, MDF） ， 它 除 了 引 起 心 肌 收 缩 力减 弱 ， 抑 制 单 核 巨 嗜 细 胞 系 统 功 能 外 ， 也 能 使 腹 腔 内 脏小 血 管 收 缩 ；(5).内 皮 素 ： 肾 上 腺 素 、 血 管 紧 张 素 、血 管 加 压 素 以 及 缺 血 缺 氧 等 可 以 刺 激 内 皮 细 胞 ， 合 成 和分 泌 内 皮 素 （ endothelin, ET-1）

27、 增 多 ， 内 皮 素 有 强 烈 而 持久 的 收 缩 小 血 管 的 作 用 ；(6).其 它 炎 症 物 质 ： 休 克 时 产 生 的 白 三 烯 等 物质 也 有 收 缩 腹 腔 内 脏 小 血 管 的 作 用 。（ 三 ） 微 循 环 改 变 的 代 偿 意 义休 克 期 上 述 微 循 环 的 变 化 一 方 面 引 起 皮 肤 、 腹腔 内 脏 和 肾 脏 等 多 个 器 官 的 缺 血 缺 氧 ， 但 另 一 方 面 却 具有 一 定 的 代 偿 意 义 ， 故 本 期 又 称 为 休 克 代 偿 期 。 其 表 现有 以 下 几 个 方 面 ：1.有 助 于 休 克 早

28、期 动 脉 压 的 维 持本 期 休 克 患 者 的 动 脉 压 可 轻 度 下 降 或 并 不 降 低 ， 有的 甚 至 比 正 常 略 为 升 高 ， 其 机 制 有 ：366(1).外 周 总 阻 力 增 高 ： 多 个 部 位 器 官 组 织 的 微 、小 动 脉 收 缩 可 增 加 外 周 阻 力 ， 有 助 于 血 压 的 维 持 。(2).心 输 出 量 增 加 ： 交 感 神 经 兴 奋 和 儿 茶 酚 胺增 多 ， 可 使 心 率 加 快 ， 心 肌 收 缩 力 加 强 ， 使 心 输 出 量 增加 。(3).回 心 血 量 增 加 ： 休 克 早 期 交 感 神 经 持 续

29、 兴奋 和 儿 茶 酚 胺 大 量 分 泌 ， 出 现 血 管 的 明 显 收 缩 。 由 于 静脉 系 统 属 于 容 量 血 管 ， 可 容 纳 血 液 总 量 的60%-70%。 静 脉 的 收 缩 可 以 迅 速 而 短 暂 地 增 加 回 心 血 量 ，起 到 “快 速 自 身 输 血 ”的 作 用 ， 被 称 为 休 克 时 增 加回 心 血 量 和 循 环 血 量 的 “第 一 道 防 线 ”； 由 于 微动 脉 和 毛 细 血 管 前 括 约 肌 比 细 静 脉 对 儿 茶 酚 胺 更 为 敏 感 ，导 致 毛 细 血 管 前 阻 力 比 后 阻 力 升 高 更 明 显 ， 毛

30、 细 血 管 中流 体 静 压 下 降 ， 使 组 织 液 进 入 血 管 ， 循 环 血 量 增 加 ， 起到 “缓 慢 自 身 输 液 的 作 用 ”， 被 称 为 休 克 时 增 加 回心 血 量 的 “第 二 道 防 线 ”。2.有 助 于 心 脑 血 液 供 应 的 维 持由 于 不 同 脏 器 血 管 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 性 不 一 ， 即 微血 管 反 应 的 非 均 一 性 （ inhomogeneous） 导 致 血 流 重 新分 布 。 皮 肤 、 肌 肉 和 某 些 腹 腔 内 脏 的 血 管 收 缩 ， 而 心 、367脑 重 要 生 命 器 官 的 血 管

31、 张 力 无 明 显 增 加 。 血 液 的 重 新 分布 保 证 了 心 脑 等 重 要 生 命 器 官 的 血 液 供 应 ， 有 重 要 的 代偿 意 义 。 图 9-2 概 括 了 休 克 代 偿 期 机 体 各 系 统 的 变 化 。(四 ).临 床 表 现 和 意 义了 解 休 克 代 偿 期 微 循 环 的 变 化 ， 对 休 克 的 早 期 诊 断和 防 治 有 重 要 意 义 。1.休 克 早 期 机 体 的 内 部 代 偿 调 整 ， 虽 然 有 减 轻 血 压下 降 的 作 用 ， 然 而 由 于 小 动 脉 和 小 静 脉 收 缩 ， 外 周 阻 力增 大 使 脉 压

32、差 减 少 。 此 外 由 于 中 枢 神 经 （ 包 括 交 感 中 枢 ）兴 奋 ， 皮 肤 和 内 图 9-2 休克期机体各系统 的代偿变化表示增加, 表示减少神经：交感-肾上腺髓质系统兴奋，抗利尿激素、神经肽等产生和分泌心血管系统：心率，心缩力，外周阻力，肾、胃肠、皮肤、肌肉血流肾上腺：皮质激素、儿茶酚胺类物质释放肝脏：静脉和血窦收缩，肝贮存血动员肾脏：水、钠重吸收，少尿微循环的改变：1.微血管收缩，毛细血管 前后阻力比2.组织间水分吸收入血3.直捷通路开放脏 微 血 管 收 缩 ， 在 临 床 上 出 现 烦 躁 、 不 安 、 皮肤 苍 白 发 凉 、 脉 搏 细 速 、 脉 压

33、差 减 少 、 少 尿 等 症 状 。 再结 合 病 人 有 强 烈 外 因 作 用 的 病 史 ， 即 应 考 虑 为 早 期 休 克 。2.此 时 微 血 管 收 缩 减 少 了 血 管 容 量 ， 使 它 与 失 血 等因 素 引 起 的 血 容 量 不 足 互 相 适 应 。 微 血 管 收 缩 虽 然 有 减轻 血 压 下 降 的 代 偿 作 用 ， 但 却 引 起 某 些 内 脏 器 官 血 液 灌流 不 足 ， 组 织 产 生 缺 血 性 缺 氧 。 因 此 组 织 器 官 微 循 环 障368碍 发 生 在 血 压 明 显 下 降 之 前 ， 血 压 下 降 并 不 是 早 期

34、 休 克的 判 断 指 标 。3.本 期 为 休 克 的 可 逆 性 阶 段 ， 控 制 病 变 发 展 的 条 件 ，可 以 防 止 失 代 偿 期 的 发 生 。 原 始 病 因 过 强 或 持 续 作 用 、寒 冷 、 疲 劳 、 饥 饿 、 过 度 颠 簸 或 骨 折 固 定 不 良 等 情 况 ，均 会 削 弱 人 体 的 代 偿 调 整 能 力 ， 因 此 及 时 地 消 除 休 克 的动 因 十 分 重 要 。 另 外 恢 复 血 容 量 亦 至 关 重 要 ， 因 为 除 去原 始 病 因 的 同 时 ， 若 恢 复 血 容 量 和 循 环 血 量 ， 就 不 会 因心 输 出

35、 量 减 少 而 引 起 交 感 神 经 兴 奋 ， 也 就 避 免 了 长 时 间血 管 收 缩 和 组 织 缺 氧 ， 从 而 防 止 向 失 代 偿 期 转 化 。二 、 休 克 期 （ 失 代 偿 期 、 淤 血 性 缺 氧 期 、 休克 进 展 期 ）如 果 休 克 的 原 始 动 因 不 能 及 时 去 除 ， 且 未 得 到 及 时和 适 当 的 救 治 ， 病 情 可 继 续 发 展 到 休 克 期 。（ 一 ） 微 循 环 的 改 变本 期 微 循 环 状 态 的 特 征 是 淤 血 。 微 循 环 中 血管 自 律 运 动 首 先 消 失 ， 终 末 血 管 床 对 儿 茶

36、 酚 胺 的 反 应 性进 行 性 下 降 。 微 动 脉 和 毛 细 血 管 前 括 约 肌 的 收 缩 逐 渐 减退 ， 血 液 大 量 涌 入 毛 细 血 管 网 ， 由 于 流 出 道 的 阻 力 增 加 ，组 织 血 液 供 应 灌 入 多 而 流 出 少 。 毛 细 血 管 中 血 流 淤 滞369（stagnant） ,部 分 血 管 失 去 代 偿 性 紧 张 状 态 ， 故 又 称 为 失代 偿 期 。 此 时 组 织 处 于 严 重 的 低 灌 流 状 态 ， 组 织 细 胞 存在 严 重 的 淤 血 性 缺 氧 。 外 周 阻 力 转 为 降 低 ， 动 脉 血 压 也显

37、 著 下 降 。 机 体 由 代 偿 逐 渐 向 失 代 偿 发 展 。（ 二 ） 微 循 环 改 变 的 机 制本 期 的 发 生 与 长 时 间 微 血 管 收 缩 和 缺 血 、 缺 氧 、 酸中 毒 及 多 种 体 液 因 素 的 作 用 有 关 。1.酸 中 毒 ： 缺 氧 引 起 组 织 氧 分 压 下 降 ，CO2 和 乳 酸 堆 积 。 酸 中 毒 导 致 血 管 平 滑 肌 对 儿 茶 酚 胺 的反 应 性 降 低 ， 使 微 血 管 扩 张 。2.局 部 扩 血 管 代 谢 产 物 增 多 ： 长 期 缺 血 、 缺氧 、 酸 中 毒 刺 激 肥 大 细 胞 释 放 组 胺

38、 增 多 ； ATP 的 分 解 产 物 腺 苷 堆 积 ； 细 胞 分 解 时 释 出K+增 多 ， 细 胞 间 液 渗 透 压 增 高 等 ， 可 引 起 血 管 平 滑 肌 舒张 和 毛 细 血 管 扩 张 。3.血 液 流 变 学 的 改 变 ： 在 休 克 期 血 液 低 流速 的 情 况 下 ， 特 别 在 血 流 缓 慢 的 微 静 脉 ， 红 细 胞 发 生 聚集 ； 加 上 组 胺 的 作 用 使 血 管 通 透 性 增 加 ， 血 浆 外 渗 ， 血液 粘 度 增 高 ； 灌 流 压 下 降 ， 可 导 致 白 细 胞 嵌 塞 于 毛 细 血管 ， 使 血 流 受 阻 ，

39、休 克 晚 期 还 有 白 细 胞 在 微 静 脉 附 壁 粘370着 ， 使 毛 细 血 管 后 阻 力 增 加 。4.内 毒 素 和 一 氧 化 氮 ： 革 兰 氏 阴 性 细 菌 感 染所 致 的 内 毒 素 性 休 克 和 其 它 休 克 晚 期 的 肠 源 性 细 菌 感 染都 有 内 毒 素 （ 或 称 脂 多 糖 ， LPS） 的 入 血 。LPS 促 进 一 氧 化 氮 (nitric oxide, NO)生 成 增 多 ， 引 起 血 管扩 张 ， 导 致 持 续 性 的 低 血 压 （ 详 见 第 六 节 “各型 休 克 的 特 点 ”之 “感 染 性 休 克 ”） 。5.

40、体 液 因 子 ： 休 克 时 形 成 的 多 种 体 液 因 子 参 与微 循 环 紊 乱 的 发 生 。 如 内 啡 肽 抑 制 心 血 管 中 枢 和 交 感 神经 纤 维 ， 促 使 血 管 扩 张 ； 肿 瘤 坏 死 因 子（ TNF） 、 白 介 素 -1（ IL-1） 、 白 三 烯 （ LTB4） 、血 小 板 激 活 因 子 （ PAF） 等 促 进 白 细 胞 附 壁 粘 着 于微 静 脉 ， 增 加 微 循 环 流 出 道 的 阻 力 ； 血 栓 素（ TXA2） 促 进 血 小 板 聚 集 和 微 血 栓 形 成 等 。6.曾 有 人 提 出 淤 滞 期 的 发 生 是

41、 由 于 微 动 脉 丧 失 对 儿茶 酚 胺 的 反 应 性 时 ， 微 静 脉 仍 然 收 缩 所 致 ， 这 一 论 点 在近 年 的 研 究 中 未 得 到 证 实 。（ 三 ） 微 循 环 改 变 的 后 果 及 临 床 表 现371由 于 本 期 微 血 管 反 应 性 低 下 ， 不 能 参 与 重 要 生 命 器官 血 流 的 调 节 ， 促 使 整 个 心 血 管 功 能 恶 化 ， 带 来 以 下 后果 ：1.自 身 输 液 停 止 ： 由 于 内 脏 毛 细 血 管 中 血 流 淤滞 ， 血 管 内 流 体 静 压 上 升 ， 组 织 液 进 入 毛 细 血 管 的 缓

42、慢“自 身 输 液 ”停 止 ， 反 而 有 血 浆 渗 出 到 组 织 间 隙 。 此外 由 于 组 胺 、 激 肽 、 前 列 腺 素 、 心 肌 抑 制 因 子 等 作 用 引起 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 ， 组 织 间 胶 原 蛋 白 的 吸 水 性 增 强 ，均 可 促 进 血 浆 外 渗 ， 引 起 血 液 浓 缩 ， 血 细 胞 比 积 的 上 升又 会 促 进 红 细 胞 聚 集 和 加 重 微 循 环 淤 滞 ， 形 成 恶 性 循 环 。2.第 三 间 隙 丢 失 ： 组 织 间 基 质 主 要 是 由 粘 蛋 白构 成 的 胶 体 。 组 织 间 的 纤 维 主

43、 要 由 胶 原 蛋 白 及 弹 性 蛋 白所 构 成 。 据 Guyton 意 见 ， 正 常 组 织 间 隙 水 分 绝 大 多 数（ 99%） 呈 胶 体 状 态 ， 游 离 水 只 占 很 小 部 分（ 1%） 。 休 克 时 ， 由 于 酸 性 代 谢 产 物 、 溶 酶 体 水 解 产 物以 及 儿 茶 酚 胺 的 作 用 使 组 织 间 胶 体 的 亲 水 性 增 加 ， 出 现血 管 外 组 织 间 水 分 被 封 闭 或 被 隔 离 的 现 象 ， 亦 称 第 三 间隙 丢 失 （ third space loss） ， 导 致 功 能 性 细 胞 外 液 减 少 ， 它也

44、是 造 成 血 量 减 少 和 血 液 浓 缩 的 原 因 之 一 。3723.临 床 表 现 ： 由 于 血 浆 渗 出 到 血 管 外 或 被 隔 离 在 某些 内 脏 血 管 网 中 ， 血 量 和 血 管 容 量 不 相 适 应 的 的 矛 盾 加剧 ， 有 效 循 环 血 量 显 著 减 少 。 回 心 血 量 减 少 带 来 静 脉 充盈 不 良 和 静 脉 压 （ 包 括 中 心 静 脉 压 ） 下 降 。 心 输 出 量 减少 带 来 脉 搏 细 速 ， 血 压 进 行 性 下 降 ， 毛 细 血 管 灌 流 量 进一 步 减 低 。 临 床 出 现 皮 肤 苍 白 、 发 凉

45、 加 重 ， 精 神 淡 漠 ，血 压 进 行 性 下 降 ， 脉 快 而 弱 ， 静 脉 萎 陷 等 症 象 。三 、 休 克 期 （ 难 治 期 ， 微 循 环 衰 竭 期 ）当 休 克 期 即 失 代 偿 期 持 续 较 长 时 间 以 后 ， 休 克进 入 难 治 期 （ refractory stage） 或 不 可 逆 期 （irreversible phase） 。 失 代 偿 期 时 出 现 的 某 些 脏 器 的 微 循 环 淤 滞 更 加 严重 ， 并 且 出 现 细 胞 、 器 官 的 功 能 障 碍 。（ 一 ） 微 循 环 的 改 变 及 其 机 制1.微 血 管 反

46、 应 性 显 著 下 降 在 休 克 难 治 期 ，即 使 在 输 血 补 液 治 疗 以 后 ， 微 血 管 对 儿 茶 酚 胺 反 应 性 仍然 下 降 ， 能 引 起 血 管 收 缩 的 去 甲 肾 上 腺 素 所 需 浓 度 越 来越 高 ， 收 缩 反 应 越 来 越 不 明 显 ， 出 现 微 循 环 衰 竭 。 本 期血 管 反 应 性 降 低 的 机 理 尚 未 完 全 查 明 ， 组 织 细 胞 酸 中 毒是 原 因 之 一 。 炎 症 介 质 刺 激 内 皮 源 性 舒 张 因 子 一 氧 化 氮生 成 增 多 ； ATP 敏 感 性 K+通 道 开 放 使 血 管 平 滑

47、 肌373细 胞 膜 超 级 化 ， 钙 内 流 减 少 等 均 可 导 致 血 管 扩 张 ， 对 儿茶 酚 胺 的 反 应 性 下 降 。2.毛 细 血 管 无 复 流 现 象 休 克 晚 期 即 使 大 量 输血 补 液 ， 血 压 回 升 ， 毛 细 血 管 血 流 仍 不 能 恢 复 ， 称 为 无复 流 现 象 （no-reflow） 。 白 细 胞 粘 着 和 嵌 塞 ， 毛 细 血 管 内皮 肿 胀 和 晚 期 并 发 DIC， 微 血 栓 堵 塞 管 腔 等 是 毛 细血 管 灌 流 不 易 恢 复 和 发 生 难 治 性 休 克 的 重 要 原 因 。3.DIC 的 发 生

48、 休 克 期 ， 由 于 血 液 流 变 学 的改 变 和 凝 血 系 统 的 激 活 ， 可 发 生 弥 散 性 血 管 内 凝 血（ DIC） ， 发 生 机 制 主 要 与 下 列 因 素 有 关 ：(1).血 液 流 变 学 的 改 变 ： 休 克 期 血 液 流 变学 的 改 变 在 晚 期 更 加 严 重 ， 微 循 环 中 血 流 更 加 缓 慢 ， 使血 小 板 和 红 细 胞 易 于 聚 集 成 团 ， 促 进 DIC 的 发生 （ 详 见 第 四 节 ） 。(2).凝 血 系 统 的 激 活 ： 严 重 缺 血 、 缺 氧 、 酸 中毒 或 内 毒 素 等 都 可 损 伤

49、血 管 内 皮 细 胞 ， 暴 露 胶 原 纤 维 ，从 而 激 活 内 源 性 凝 血 系 统 ； 创 伤 和 烧 伤 所 致 的 休 克 常 伴有 大 量 组 织 破 坏 ， 组 织 因 子 释 放 ， 中 性 粒 细 胞 在 内 毒 素的 刺 激 下 也 可 释 放 组 织 因 子 ， 从 而 激 活 外 源 性 凝 血 系 统 。374(3).其 它 促 凝 物 质 的 释 放 ： 烧 伤 休 克 时 红 细胞 的 破 坏 释 放 ADP 可 启 动 血 小 板 的 释 放 反 应 ， 使 凝血 物 质 入 血 ， 促 进 凝 血 过 程 。(4). TXA2/PGI2 平 衡 失 调 ： 休 克 时 血 管 内 皮细 胞 损 伤 后 生 成 和 释 放 前 列 环 素 （ PGI2） 减 少 ，而 内 皮 下 胶 原 暴 露 又 易 引 起 血 小 板 的 粘 着 和 聚 集 ， 释 放TXA2 增 多 。 PGI2 有 抑 制 血 小 板 聚 集 和 扩 张